歐洲緩和醫療現狀

近幾十年來,歐洲國家正經歷著急劇的老齡化過程,腫瘤與非腫瘤病人迅速增加,為了提高病人及其家庭的生活質量,緩和醫療得到飛速的發展。根據世界衛生組織(world health organization, WHO)的定義,緩和醫療是從疾病的診斷到生命的末期,以及居喪階段,通過減輕疼痛和癥狀,給予靈性和社會心理的支持來提高面臨威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質量。其主要目的包括:(1)減輕癥狀;(2)最新的治療目的交流;(3)對病人及其家屬在整個治療過程中的支持。此外,WHO 還推薦緩和醫療要成為健康照護的一部分,所有遭遇生命威脅的病人都應該得到緩和醫療的服務。這樣的觀點得到歐洲緩和醫療學會和歐洲各成員國理事會的高度贊同。對于患有威脅生命疾病的病人,將緩和醫療整合入常規的治療中,在提高病人及其家庭生活質量方面發揮重要的作用[1- 4]。

目前,整合緩和醫療還沒有明確的定義,Siouta等[5]認為: 整合緩和醫療包括行政人員、組織者、臨床工作者和服務者這樣一個網絡一起來實現對病人的連續性照護,其目的是為了提高病人的生活質量,為瀕死的病人及其家屬提供更好的支持。整合緩和醫療的實施需要有規范的照護模式,為病人及照顧者提供標準化的服務框架。從1995年1月1日至2013年12月31日,共14個符合要求的研究,[7個關于慢性疾病(癡呆、多發性硬化、慢性心功能不全、艾滋病),4個關于惡性腫瘤,3個為終末期病人(腫瘤與非腫瘤)],其中,6個研究來自英國,2個來自西班牙，2個來自荷蘭,意大利、挪威、法國和德國各1個。雖然研究方法不同,照護的框架也不完全一致,但上述研究的焦點主要集中在以下幾個方面，(1)加強干預措施:所有的研究都將焦點聚集在癥狀的治療,特別是軀體癥狀的控制,如呼吸困難、便秘、惡心、嘔吐、腹瀉等, 以及情感的異常,如激動、混亂、恐懼、譫妄,認知和社會功能[6- 7]。(2)服務場所:整合緩和醫療的實施可以在任何場所中進行,大部分是在醫院和家庭照護中。(3)開始的時機:由臨床醫生來決定，對于面臨生命威脅的病人,在疾病開始治療時即介入緩和醫療。(4)小組成員:由多學科團隊組成,包括全科醫生、內科專家、護士和專科護士、精神病專家和心理學專家、行政管理人員、社工、急救服務人員、營養師和職業理療師等。有些研究還包括緩和醫療醫生、護士及心理學家[8- 9]。(5)合作策略:在整合緩和醫療開始前小組成員召開會議,或者小組負責人和相關的治療專家之間召開會議來決定實施。(6)效果評價:除了一個研究外,其他所有的研究都表明整合緩和醫療具有積極的作用,如很好的癥狀控制、更好的生活質量、更好的醫患溝通、更多的病人在家里去世、更高的成本效益[7]。以上可以認為是整合緩和醫療的框架,這個框架需要注意三點:(1)治療: 即減輕痛苦;(2)咨詢:即在疾病治療中和終末期,與病人及其家屬交流討論治療方案的選擇,終末階段的決定和病人的愿望要納入整合緩和醫療中。(3)培訓:對于參與緩和醫療的醫生、護士及其他服務者進行教育與培訓,形式可以多種多樣。

對于腫瘤病人,整合緩和醫療是同樣適用的,隨著人口的老齡化,腫瘤病人急速增加,雖然目前腫瘤的治療已經得到很大的改善,但1/3的病人在診斷6個月內死亡,歐洲和美國的許多腫瘤協會如ASCO、ESMO、NCCN等同樣推薦早期緩和醫療的介入。許多研究已經表明，早期緩和醫療的整合能提高病人的生活質量,提高病人的滿意度,減少照護的負擔,減少無用的治療干預措施。NCCN指南指出所有的腫瘤病人在初次就診時都應該評價是否需要緩和醫療的介入,ASCO的專家委員會一致同意對于任何的有轉移的腫瘤病人和(或)有癥狀的腫瘤病人將標準的腫瘤治療和緩和治療同時進行。Van Beek等[10]對于成年人腫瘤病人緩和醫療在指南及臨床路徑中的整合情況進行了系統的文獻回顧,采用伊曼紐爾整合緩和標準(Emanuel’s integrated palliative care criteria,IPC),包括11個模塊來評價緩和醫療的整合情況，該文章強調了整合緩和醫療的重要性,至少滿足10個(共11個)標準才能達到整合緩和醫療的基準。這些標準如下。

(1)討論疾病治療的有限性及預后:根據病人的需要和偏好,以開放和誠實的態度,與病人及其家屬討論病情,共同分享治療計劃。(2)對病人進行整體評估:從病人軀體的、心理的、社會的和靈性的幾個方面做全面評估。(3)整體評估的時機:應該在疾病的早期進行整體評估,且在任何時間,在疾病出現變化或出現新的癥狀時隨時評估。(4)緩和醫療介入的時機:根據病人及其家屬的要求,疾病分期以及突然出現問題時。(5)病人愿望的評估:所有的指南均同意對病人的愿望進行評估，要在病人與緩和治療專家不斷的交流中獲得。(6)持續的目標調整:緩和醫療專家要通過不斷的咨詢病人調整目標。(7)減輕痛苦:重視通過適當的藥物和策略來減輕病人軀體和心理的痛苦。(8)進一步照顧計劃:根據病人的愿望和偏好制定高級的治療計劃。(9)加入緩和醫療小組:所有的指南均強烈推薦緩和醫療小組由多學科組成,包括內科醫生、護士、心理學家、精神病學家、社會工作者和神職人員等。(10)最后幾小時的照顧:區分出瀕死階段,根據病人及家屬的要求和愿望進行癥狀控制。(11)哀傷和居喪服務:主要內容是對家庭進行恰當的感情和靈性的支持。

綜上所述,歐洲緩和醫療發展較早且完善,目前,緩和醫療在歐洲已成為一門成熟的學科。這是一個多學科、多位專家及志愿者,宗教人士等參與,由政府支持的服務網絡,滲透在任何疾病的終末期和腫瘤診斷時,整合在疾病的治療中,其目的是為了給病人一個更好的死亡質量,減輕痛苦,滿足愿望。

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[10] Van Beek K, Siouta N, Preston N, et al.To what degree is palliative integrated in guidelines and pathways for adult cancer patients in Europe: a systematic literature review[J]. BMC Palliative Care,2016, 15:26.