肝臟局灶性實性病變的影像學診斷思路

王文濤，饒圣祥

作者單位：200032上海市 復旦大學附屬中山醫院放射科/上海市影像醫學研究所

肝臟疾病種類繁多，按照發病部位和機制的不同，可分為局灶性病變（focal liver lesions,FLL）和彌漫性病變。肝臟局灶性病變可進一步分為囊性或者實性病變[1]。肝臟局灶性病變的臨床癥狀和血清學指標缺乏特異性，影像學檢查對病變的檢出率高，可以通過定位、定性和鑒別診斷來指導臨床治療。在診斷過程中需要掌握不同疾病的常見影像學特征，同時也需要結合病史和實驗室檢查結果。實性良性病變包括血管瘤、局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)和肝腺瘤（hepatocellular adenoma,HCA）等[2,3]，而惡性病變主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、肝內膽管細胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝轉移瘤[4,5]。

1 肝臟CT/MR檢查

CT/MR動態增強掃描是目前國內外檢查肝臟疾病的主要手段。結合平掃期、動脈晚期和門脈期強化方式能反映病灶的血供變化情況，幫助對局灶性病變的定性，尤其動脈晚期對富血供病變的檢出和診斷有重要價值，因此準確地掌握動脈晚期的延遲時間（門靜脈至少部分強化）是關鍵。MRI可以采用多序列掃描，具有較高的圖像質量和軟組織分辨率，能清楚地顯示病灶的組織結構、周圍肝實質、血管和膽管系統，對肝臟局灶性病變的診斷更具優勢[6]。尤其是近年來功能成像擴散加權技術 (diffusion weighted imaging,DWI)和肝細胞特異性對比劑的應用提供了更多的診斷信息。目前，DWI已納入常規掃描序列并可通過相應的表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient,ADC）值定量測定，能夠反映組織內水分子彌散受限，有助于對病灶的檢出和定性，而肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉可以通過肝細胞表面有機陰離子（OATP8）表達受體被選擇性攝取，用于顯示病灶內是否具有功能性的肝細胞，對FLL，尤其是微小病變（＜1 cm）的檢出和定性診斷能力更具優勢，其應用價值已在國內達成共識[7]。

2 良惡性局灶性病變的鑒別診斷

根據病灶的形態、密度/信號特點和強化特點等征象初步判斷FLL的良惡性，以便縮小診斷范圍，提高診斷準確性。支持FLL惡性的征象除了肝癌特征性的“快進快出”的強化方式外，還包括門靜脈受侵、T2WI稍高信號、暈狀強化、彌散受限、病灶增大、病灶內鐵或脂肪含量相對肝實質少、移行期或肝膽特異期低信號等；而支持FLL良性的征象主要包括T2WI顯著高信號、2年內病灶大小穩定、強化程度與血管相似、病灶內血管走形正常、鐵沉積過量、肝膽特異期等或高信號等[8]。這些征象具有一定的參考價值。

3 惡性局灶實質性病變的診斷

常見的惡性肝局灶實質性病變主要是HCC、ICC和肝轉移瘤，這三種腫瘤影像學表現有一定的特征，結合病史很重要，有慢性肝病或肝纖維化者，提示HCC和ICC的可能；有肝外原發惡性腫瘤的病史者應考慮轉移。

3.1 HCCHCC是最常見的原發性肝臟惡性腫瘤。在我國，大部分HCC患者具有乙型肝炎病史，長期的慢性炎癥刺激可導致肝纖維化、硬化結節和異性

增生結節，導致肝癌的形成。在CT和MRI上，典型的HCC呈動脈期明顯強化伴門脈期減退，呈“快進快出”表現。若合并肝炎病史和血清甲胎蛋白升高，可以診斷為HCC。該診斷標準特異性高，但敏感性不足，因為部分肝癌并不同時出現這兩個征象，尤其是小肝癌[9]。由于腫瘤新生血管尚未完全形成，所以小肝癌動脈期強化可以不明顯，門脈期也可呈等低密度。另外，門脈期或延遲期包膜樣強化也是肝癌的特征性表現。肝特異性對比劑增強MRI對診斷HCC有很大的價值。大部分HCC呈OATP低表達，故肝膽特異期呈低信號，但約5%～12%HCC呈OATP過表達，肝膽特異期可呈等或高信號，該類型HCC可能存在β-catenin基因突變或起源于不同的細胞[10]。肝膽特異期低信號不具有特異性，所以仍需結合常規MR征象與IMCC、肝腺瘤、血管瘤等不吸收對比劑腫瘤相鑒別。肝膽特異性對比劑增強MR還可以檢出硬化結節和異型增生結節，但高級別異型增生結節與早期HCC之間在影像上較難鑒別。如果出現以下MR征象，有助于小HCC的診斷：T2WI呈稍高信號；出現“結節中結節”；動脈期強化；彌散受限；肝膽特異期呈低信號。

3.2 ICC ICC是肝內發病率第二高的原發性惡性腫瘤，約占所有肝內惡性腫瘤的10%～20%[11]。依據病理學類型，可分為管壁浸潤型、腔內生長型和腫塊型，其中腫塊型膽管細胞癌（IMCC）屬于肝局灶實性惡性腫瘤。IMCC也可見于慢性肝炎或肝硬化患者，組織形態多不規則，影像學表現不典型且多種多樣。在CT和MRI上，平掃呈低密度，T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，對比劑增強后強化方式可呈環狀持續性強化、動脈期強化伴門脈期持續強化或向心性強化等，以環狀持續強化為最常見，強化的程度和方式與腫瘤內部的纖維成分含量有關。但IMCC也可出現類似HCC的強化方式，一些HCC，如祖細胞起源的HCC、硬化性HCC和混合型肝癌等也可出現類似IMCC的強化方式[12,13]，結合T2WI不均勻高信號、病灶內部或周圍膽管擴張、局部肝包膜皺縮、DWI靶征等可以幫助診斷IMCC，而包膜樣強化、瘤內脂肪變性和出血則提示HCC的診斷。

3.3 轉移性腫瘤 肝臟轉移性腫瘤是肝臟最常見的惡性腫瘤之一，多見于無肝病背景的患者，且伴有原發惡性腫瘤病史。因轉移瘤常保留原發惡性腫瘤的組織結構特征，故轉移瘤數目、大小和影像學表現差異很大。肝轉移瘤常繼發于結直腸癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等，其中胃腸道腫瘤所占比例最高。CT或MRI平掃可見單發或多發低密度/低信號灶，腫瘤以類圓形多見，也可呈片狀或不規則形狀。動態增強后見腫瘤環狀強化，邊緣較淡，病灶中心因壞死而不強化，呈典型的“牛眼征”。富血供原發腫瘤的轉移灶動脈期強化明顯，而乏血供原發腫瘤的轉移灶則門脈期更強化。其他一些輔助征象包括病灶內壞死合并出血、肝外或腹膜后淋巴結轉移等可以幫助診斷，對于表現不典型的可疑轉移瘤，可進行隨訪觀察。

4 良性局灶實質性病變的診斷

良性局灶實質性病變主要包括血管瘤、FNH和HCA等。此三類腫瘤一般無慢性肝病和肝纖維化背景。

4.1 血管瘤 肝血管瘤是最常見的肝良性局灶性病變，發病率約為2%～20%[14]。病理學上以海綿狀血管瘤最常見。CT和MRI增強掃描對診斷血管瘤準確率均較高。CT平掃病灶以低密度灶多見，病灶較大時可發生纖維瘢痕、出血，偶見鈣化。此外，脂肪肝患者因為肝背景密度下降，病灶往往呈等密度或高密度。在MRI上，T2WI上信號極高，呈典型的“亮燈征”，診斷特異性很高。動態增強后血管瘤的典型征象為動脈期病灶邊緣結節或斑片狀顯著強化，強化程度接近腹主動脈，門脈期或延遲期逐漸向病灶中央均勻地填充強化。部分血管瘤強化方式不典型，可見動脈早期無強化伴門脈期點狀強化，也可見動脈期均勻明顯強化伴門脈期和延遲期強化程度接近肝實質。此外，極少數血管瘤如“硬化性血管瘤”，因病灶內含大量纖維組織，使得增強后動脈期、門脈期始終未強化，或僅延遲期偶見點狀強化，診斷具有一定的困難。

4.2 FNH FNH的發病率在良性局灶性實性病變中僅次于血管瘤，其病理學基礎為排列紊亂的肝細胞圍繞含血管的中心瘢痕形成異常的肝小葉結構，而肝組織本身的結構正常[15]。一般，無須外科手術治療，故術前通過影像學檢查對FNH進行準確的診斷至關重要。CT平掃上多見均勻等或低密度灶，境界多不清楚，增強后動脈期病灶中心可見低密度瘢痕，呈點條狀或星芒狀，除瘢痕以外區域的病灶組織均勻強化，但該區域在門脈期強化程度減低，呈等或略低密度，而病灶中心的瘢痕呈特征性延遲強化。雖然中心瘢痕是診斷的關鍵，但部分FNH的瘢痕因缺乏血流而不出現強化，或瘢痕較小而顯示不清，此時若在病灶中心或周圍發現較明顯的供血動脈可作為輔助診斷的征象。磁共振片上FNH的強化方式與CT相似，若中心瘢痕在T2WI上呈高信號，則提示瘢痕內血管的慢血流，有助于提高診斷的準確性。此外，部分FNH診斷困難時，肝膽特異性對比劑增強MRI可以更有效幫助鑒別診斷FNH。FNH肝膽特異期吸收對比劑呈高信號或等信號，尤其是周邊高信號是具有診斷特異性的征象，其主要原因是FNH患者肝細胞（尤其是病灶周邊肝細胞）OATP8過度表達，細胞吸收對比劑多于周圍正常的肝細胞。

4.3 HCA 臨床上，HCA較少見，性別和病史是診斷的重要點。該病可自發，但多見于有口服避孕藥史的生育期女性或代謝功能異常的患者。臨床癥狀不明顯，但有自發破裂及出血的傾向。病理學上分為4種亞型，以炎癥型最為多見，約占40%～50%[16]。MRI對HCA診斷準確率較CT高。在MRI片上，平掃多呈等低信號，若發生出血可呈不均勻低信號或混雜高信號，與出血性質有關。增強后明顯強化，實質部分強化較均勻，出血壞死區無強化，門脈期或延遲期持續強化或減退呈等低信號，病灶周圍可有纖維組織包裹而見延遲期包膜樣強化，影像學表現有時很難與HCC相鑒別。T2WI不均勻高信號有一定的診斷價值，可提示病灶內部壞死或出血。對于炎癥性HCA，T2WI具有特征性的“環礁征”（atoll sign），即病灶內多發中央低信號伴周圍高信號的環狀結節灶[16,17]。HNF-1α突變型HCA表現腫瘤內彌漫性反相位信號下降（腫瘤細胞內含脂），動脈期中度強化，門脈期和延遲期呈等或稍低信號。而β-catenin激活型HCA在T2WI上病灶相對于周圍肝實質呈等、低、高信號，腫瘤內有中央瘢痕。增強掃描動脈期表現為均勻或不均勻的明顯強化，門靜脈期和延遲期病變可以持續強化。肝腺瘤每種亞型都有獨特的突變基因和分子異常、組織病理學特征和影像學表現，正確進行肝腺瘤分型有助于選擇治療方案和判斷預后。

綜上所述，影像學檢查是診斷和鑒別診斷常見的肝局灶性實質性病變的重要方法。準確的觀察、分析不同病變的特征性征象，并結合病史和實驗室檢查等進行綜合分析，可以提高對FLL的診斷準確性。