微創手術再治療復發性肝膽管結石患者效果分析

袁波，廖錦歧，方永平

肝膽管結石（hepatolithiasis）是膽管結石的一種類型，其發病與膽道感染、膽汁瘀滯、寄生蟲病等有關[1]。本病極易復發，具有結石殘留率高、結石復發率高和并發癥發生率高的“三高”特點，是我國長江以南、沿海一帶、西南地區，尤其是廣大農村地區的多發病，也常見于東南亞和日本，是具有顯著地域分布的疾病[2，3]。由于手術后結石殘留率高和復發，往往需要進行再次或多次膽道手術。由于腹腔粘連等原因，開腹手術治療復發性肝膽管結石患者存在著較大的手術難度和風險[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡下肝膽管取石的手術具有手術創傷小、適應范圍廣、并發癥相對少等優點，越來越多的臨床醫生和患者愿意采用和接受該術式[5]。本研究比較了開腹手術和腹腔鏡下手術治療復發性肝膽管結石患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2016年7月我院治療的復發性肝膽管結石患者81例，男性45例，女性36例；年齡48～63歲，平均年齡為（55.6±4.8）歲。納入標準[6]：曾因膽道系統結石行膽囊切除、膽總管探查術或肝葉切除術而復發的肝內膽管結石、合并或不合并膽管狹窄或擴張、需切除的受累肝段存在肝臟萎縮、患者心肺功能良好，能夠耐受全身麻醉和肝葉切除。排除標準：（1）膽管細胞癌；（2）化膿性膽管炎；（3）肝門膽管狹窄需要成形和膽管空腸吻合術；（4）嚴重的萎縮肥大復合征和肝門移位，嚴重的繼發性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓或肝門靜脈曲張者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法[7]于術前禁食、禁飲。一組患者采用傳統開腹手術行膽管切開取石術治療，患者取仰臥位，氣管插管，全身麻醉，消毒術野，沿右助緣下行約長切口，常規探查腹腔，分離上腹部粘連，顯露膽總管，在膽總管前壁行1.5 cm左右的切口，將膽汁吸出，用膽道取石鉗伸入到膽總管內，取出所有結石，再用膽道鏡探查肝內外膽管。對殘留結石，用網籃套取、液電碎石、加壓沖洗等取石，待結石取凈后放置 T管引流；另一組患者采用腹腔鏡下手術進行膽管切開取石治療，采用4～5孔法操作，入腹后操作與開腹手術基本相同，常規腹腔探查，用膽道取石鉗伸入到膽總管中取出結石，將16F保護性鞘管從主操作孔內置入膽總管切口處，將軟質膽道鏡經鞘管進入膽管，用網籃套取、液電碎石、加壓沖洗等取石，放置T管引流。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行統計學分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥發生情況比較腔鏡組患者術后均未出現膽漏、腸漏、術后大出血等并發癥，切口感染發生率也顯著低于開腹組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術后并發癥發生率（%）比較

2.2 兩組術后隨訪情況比較兩組患者術后隨訪，復發性膽管炎、膽管狹窄和結石復發較多見，而腔鏡組術后復發性膽管炎和膽管狹窄發生率顯著低于開腹組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術后隨訪資料（%）比較

3 討論

復發性肝膽管結石病變范圍廣、病情反復、并發癥發生率高，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。對于復發性肝膽管結石，手術方法包括膽管切開取石、肝葉切除、膽腸吻合術等。在采用開腹手術治療時，由于手術切口大，易發生感染，并發癥發生率高，恢復時間長，部分患者需經歷多次手術，造成很多患者拒絕接受再次手術而導致繼發性膽汁性肝硬化[8-10]。近年來，隨著社會的發展和醫學技術的進步，微創外科技術得到了快速的發展，微創外科技術用于肝膽管結石治療具有結石殘留少、恢復快、并發癥發生率低等優點[11]。

出血是造成腹腔鏡手術中轉開腹和影響術后預后的主要原因。有研究表明，血小板減少和手術時間長是獨立的危險因素，出血過多會使輸血率、并發癥發生率增加，并影響患者的預后[12]。肝膽管結石患者也可能存在血小板減少，其主要原因是繼發性膽汁性肝硬化并發門脈高壓癥和脾腫大，而肝硬化和血小板減少都會造成術中出血增加。手術時間長與出血多也關系密切[13]。本研究腔鏡組患者手術時間短，術中出血量少。肝臟或膽道的急性炎癥是膽漏發生的危險因素[14-16]。隨著高清攝像設備的應用、超聲刀斷肝技術的改進和腹腔鏡縫合技術的進步，使得腔鏡下手術具有優勢。在本研究中，腹腔鏡術后膽漏發生率明顯低于開腹手術。因此，即使對于復發性肝膽管結石患者這種膽漏發生的高危病例，只有技術過硬，選擇腹腔鏡手術仍不失為較好的治療方法。另外，術后結石殘留容易引起術后膽管阻塞，并發膽管炎。結石的殘留率決定了術后遠期結石的復發率的高低，因此需要我們在行肝膽管結石術前準確評估患者的病情，盡量減少術中結石的殘留，以降低術后結石復發的幾率，避免遠期再次膽道手術[17-19]。技術與責任心可能對患者的遠期預后產生重要的影響，而術中適時進行超聲檢查可以幫助醫生判斷結石的清除情況。

綜上所述，腹腔鏡手術治療復發性肝膽管結石具有切口小，手術時間短、并發癥發生率低、遠期預后好等優點，是一種微創、有效、安全的治療方法，值得臨床推廣應用。