CT增強掃描碘造影劑外滲的防治和護理進展

龐程，朱楠

柳州市柳鐵中心醫院放射科，廣西柳州 545007

隨著CT血管成像技術的發展及應用，碘造影劑得以廣泛應用于CT檢查中。造影劑滲漏則是在CT增強掃描條件下，外周靜脈因高壓注射而引起血管破裂，或者針頭脫出使得造影劑滲漏至鄰近組織間隙內，使得相應組織存在充血腫脹的情況[1-2]。如果造影劑發生外滲，嚴重狀況下會出現皮膚壞死、骨筋膜室綜合征等一系列嚴重并發癥，這種情況不僅會加大患者的痛苦，也可能影響最終的檢查和診斷效果，增加醫患矛盾。

1 CT掃描碘造影劑外滲成因

CT增強掃描是一種能夠連接高壓注射器進行快速完成注射的方法，一旦發生外滲，造影劑會進入皮下組織間隙后導致細胞內外的滲透壓失去平衡，細胞外滲透壓可將細胞內水分吸出，使細胞嚴重脫水而死亡，嚴重威脅到患者的生命健康。注射操作中引起造影劑外滲的原因多種多樣，主要表現如下：①開展CT增強掃描操作時，因高壓注射器具有壓力大、所用造影劑粘稠度大、速度快等特點，極易引起造影劑外滲[2]。②護理人員開展穿刺操作前，并未正確評價血管，針頭膠布固定是否處于牢固狀態，主要表現為穿刺針一半在血管內一半在血管外。同時，護理人員是否有較強的責任心，注射藥物過程中是否認真觀察，護理人員心理素質、造影劑注射速率是否控制在合適狀態等。③除上述兩方面的因素外，患者自身條件也會受到一定的影響。例如：老年患者皮膚比較松弛，不容易觀察早期滲漏；而肥胖患者及幼兒血管并不明顯，直接影響穿刺成功率[3]。加之，長時間接受放化療的患者，自身血管彈性偏差，血管容易變硬、變細，穿刺不慎容易出現刺破或者部分穿透血管的情況。情緒躁動的患者及幼兒不配合治療，也會出現穿刺針移位，從而引起造影劑外滲。此外，其他因素也會引起造影劑外滲。如：上行靜脈造影條件下止血帶沒有松開，留置靜脈導管或者穿刺針所用時間大于20 h，同一血管經過多次穿刺等，均會發生造影劑外滲的情況[4-5]。

2 造影劑滲漏防治及護理進展

2.1 穿刺前護理

CT增強掃描是鑒別血管性與非血管性病變效用突出的醫學影像技術，而造影劑的使用是為增強影像觀察效果而注入到人體組織或器官的化學制品，在臨床醫學研究和診斷患者病況上，起著積極的作用。但是所用造影劑作為一把雙刃劍，其滲漏危害從直接程度上導致患者產生不良反應，并為患者診療帶來難題。進行穿刺之前，護理人員必須全面了解患者的病情，對患者基本情況實施評估，包含患者的病情、全身狀況、血管評估等。對于疑似血栓形成、糖尿病、嚴重缺血、局部感染等引起造影劑滲漏的高危群體，實際操作前，護理人員要讓做好思想準備工作。操作過程中必須提升警惕性，及時提醒掃描者適當降低流速，并做好相應的觀察工作。進行檢查前開展護理評估，有利于操作人員防止造影劑滲漏。

2.2 心理護理

因患者缺少對CT檢查相關知識的了解，多數患者處于對自身病癥的擔心或造影劑可能發生嚴重過敏反應，展現出不同程度的緊張心理，使得患者身體出現僵硬、顫抖等情況[6]。因此，開展穿刺前，必須做好患者的心理護理工作，向患者及其家屬講解運用造影劑的安全性，并詳細介紹實際操作過程，叮囑患者放松身心，保持平靜的呼吸。有研究指出，CT增強掃描過程中造影劑滲漏的防護性措施中，落實心理護理和適時的切開引流和藥物局部濕敷處理，可獲得安全有效的檢查結果，并從整體上提升檢驗成效[7]。肖巧玲等人[8]研究指出，CT增強掃描造影劑滲漏患者實施心理護理，能有效緩解患者的痛苦，改善患者焦慮、急躁等不良情緒。同時，向患者講解注射時可能出現的正常反應，增加患者對防滲漏知識的了解，促使其密切配合治療。告知患者由于快速加壓注射會引發血管急速擴張，血流速度加快，會發生一次性全身發熱或全身發麻的情況。此外，告訴患者嚴重造影劑過敏比較罕見，不可在加壓注射中移動或者彎曲穿刺肢體。如果有輕微痛感或者針頭上方出現輕微腫脹，必須及時舉手示意，便于及時停止注射藥物。

2.3 合理選擇穿刺部位

由于碘造影劑濃度比較高、劑量大，必須挑選血流速度快、充盈和彈性較好的血管，因此，穿刺處理前必須認真選擇，還應考慮患者體位及穿刺針固定等各種因素的影響。一般挑選上肢靜脈，例如：肘靜脈、手背靜脈等，且盡可能避開皮膚瘢痕、紅腫位置等。此外，要盡可能選取非關節部位的靜脈，防止近日反復對同一靜脈實施穿刺的目的。穿刺成功后，做好相應的固定處理。老年患者由于神經反應性下降，對疼痛的刺激并不敏感，且皮膚比較松弛，早期滲漏不容易及時發現。因此，老年患者要盡可能挑選前臂正中或者頭部靜脈，運用單腔直型靜脈套管針，防止出現滲漏。對于長時間接受化療的患者，靜脈會變硬、變細，如果上下肢實在未找到可行的靜脈穿刺，可選取頸部靜脈[9]。但頸靜脈不容易開展胸部CT增強掃描，只適合開展腹部、盆腔等部位的增強掃描。

2.4 提升穿刺技術

護理人員必須熟練掌握無菌操作技術，盡可能一針穿刺成功，從而減輕患者的痛苦。如果穿刺并未成功，禁止在同一條血管上重復進行穿刺。一般情況下，所選穿刺針為18～22號單腔直型靜脈套管針，穿刺自血管上方通過15～30°角直接刺入皮膚，再進入血管中，等見到回血后適當壓低角度（5～15°）把套管針完全送入血管內,防止穿刺直接進入血管內[10-11]。穿刺完成以后，還應認真固定穿刺針，防止高壓注射操作時反作用力促使穿刺針發生移位。除進行常規固定以外，可以添加兩條長膠布實施固定處理，避免針頭發生移位，欠合作的患者通過夾板實施固定處理。進行注射前，采用20 mL生理鹽水按調試壓力迅速試推，保障局部并未滲漏、回血效果良好，從而確保與高壓注射器實現連接[12]。

2.5 做好臨床觀察工作

護理人員進行注射前，對患者給予適當的心理支持，再次交代注意事項。注意查看高壓注射器中的空氣是否全部排盡，注射速度是否正確等。護理人員與技術員要密切配合，技術員按下注射按鈕，護理人員必須認真觀察電腦顯示屏上的壓力，如果出現壓力異常，立即停止注藥，避免造影劑外滲。張蜀蕓研究指出，如果推注藥液為40～50 mL后，依然發現由血管薄弱位置外滲，因此，不可由于穿刺及預注順利忽略觀察工作，以此加大滲漏發生率[13]。檢查完畢后，觀察30 min患者無不良反應，拔除靜脈套管針按壓穿刺部位無出血后方可離開CT檢查室。對于可疑的滲漏患者，重新穿刺置管后方可開展掃描檢查,并做好相應的病情觀察和健康教育、患肢護理等內容，可以引導患者客觀認識疾病，減輕對疾病的恐慌，積極的配合各項處理工作。

3 造影劑滲漏治療

造影劑外傷作為注射造影劑操作時常見的一種并發癥，若患者屬于過敏性體制，其反應性水腫程度明顯增加。由于掃描技術的提升，要求注射速度快，出現外滲的可能性隨之增大。造影劑出現外滲以后，待掃描操作結束后及時實施恰當的處理。早期可采用局部冷敷的方法，冷敷促使患者局部血管收縮，從而減輕局部水腫及藥物擴散，大大降低神經末梢的敏感性。輕度外滲患者，可采用50%硫酸鎂濕敷也能提升良好的效果，患者通常3 d即可徹底治愈。分析其原因發現，由于硫酸鎂可以擴張處于痙攣狀態的毛細血管，有利于改善血液循環狀態，可以發揮鎮痛消腫的功效。張秀英[14]研究指出，采用75%乙醇紗布濕敷，并讓患者將患肢抬高，2 d后癥狀均已消失，而大量外滲的患者，運用50%硫酸鎂添加冰塊交替進行濕敷，能夠獲得良好的效果。劉艷芳等人[15]研究表明，早期采用利多卡因添加地塞米松進行濕敷，并配合讓患肢抬高，2 d患者臨床癥狀均已消失。對于癥狀嚴重的患者，皮下腫脹面積隨之增加，疼痛癥狀顯著，手指活動受到限制的患者，可使用50%硫酸鎂濕敷或者芒硝+馬齒莧煎液交替冷濕敷，確保紗布處在濕潤狀態，直至消腫即可[16]。由于芒硝有利于促進血液及淋巴循環，充分發揮消腫、止痛的功效。馬齒莧具備清熱解毒、消炎止痛等功效，上述藥物合用，1周后患者臨床癥狀即可消失。而造影劑大量滲出者，在上述治療基礎上，添加服用地塞米松進行治療，48 h患者腫脹日益消退，72 h癥狀基本消失[17]。周艷萍以210例造影劑外滲患者展開研究，采用隨機分配的方式將其分為觀察組（n=105）與對照組（n=105），對照組接受 75%乙醇+50%硫酸鎂治療；觀察組運用75%乙醇+地塞米松、蜂蜜及如意金黃散外敷，通過24 h的治療，觀察組具備腫脹完全消退及疼痛完全緩解率比對照組高，靜脈炎發生率顯著低于對照組，組間數據對比差異有統計學意義（P＜0.05）[18]。

總之，造影劑外滲是臨床最為常見的并發癥，碘造影劑外滲引起的損傷必須受到重視和關注，并制定相對應的預防及護理措施。其中，防止造影劑滲漏最有效的方式在于提升醫護人員責任心，注意提高自身的專業素質，從而達到早預防、早治療的效果，有效預防碘造影劑滲漏，減輕患者的痛苦。