膝前正中入路與膝內外側口聯合雙鋼板治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效對比研究*

王 歡，文 飛，王光健，曾 波，楊 偉，譚 響（重慶市榮昌區人民醫院401320）

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，根據Schatzker對脛骨平臺骨折進行分型[1]，SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折為高能量脛骨平臺骨折，常合并關節面塌陷、脛骨髁分離及半月板撕裂及膝關節周圍韌帶的破壞等，是骨科較難處理的波及關節面的骨折。國內外內固定組織（AO）大多數學者認為，關節內骨折需早期手術恢復塌陷的關節面和維持應力軸線穩定作為主要治療原則，以減少術后創傷性關節炎、膝內外反畸形、膝關節功能障礙等并發癥發生[2?5]。有多種外科手術入路治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折。目前國內普遍使用膝內外側雙切口入路治療，因既往研究證實膝前正中入路治療存在傷口延遲愈合、繼發感染、骨愈合延遲的風險[6?7]。但是膝前正中入路尤其適用于SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折合并后髁骨折需二期關節重建及關節置換的損傷[8]。隨著外科手術技術不斷提升，術中的軟組織保護也取得了較大的進步，并且國內對于膝前正中入路與膝內外側切口治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折對比研究較少，所以對本院收治的60例SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折采用膝前正中入路與膝內外側切口聯合雙鋼板治療，并對2種手術切口方式的療效進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2015年6月本院收治的SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折患者60例，采用隨機盲法分為膝前正中入路組（A組）和膝內外側切口組（B組），各30例。A組中男23例，女7例；年齡20～69歲，平均（43.4±2.8）歲。致傷原因：車禍傷 20例，高處墜落傷2例，重物砸傷8例。均為擇期手術。按照Schatzker分型，Ⅴ型24例，Ⅵ型6例。合并半月板損傷9例，側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷5例；其中開放骨折3例（未計算在受傷到手術時間之內），急診給予外固定架臨時固定。B組中男21例，女9例；年齡20～67歲，平均（45.2±2.4）歲。致傷原因：車禍傷 18例，高處墜落傷4例，重物砸傷8例。按照Schatzker分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型10例。合并半月板損傷6例，側副韌帶損傷5例，交叉韌帶損傷4例，另5例因軟組織損傷嚴重（未計算受傷到手術時間之內），待皮膚條件允許后手術。兩組性別、年齡、骨折原因、Schatzker分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 A組患者均采用持續蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉（腰硬聯合麻醉），取仰臥位，大腿近端扎止血帶。下肢全長X線片（包括股骨遠端、膝關節、踝關節），C臂透視機可視脛骨的全長，使患者的膝關節相對于健側肢體旋轉約15°。設計皮膚切口的長度與鋼板的長度一致，同時保證鋼板的長度能充分支撐骨折區域。采用2%的聚維酮碘消毒，范圍包括同側髂骨，鋪巾。取髕骨上作為手術的起點，切口直達筋膜層，使皮膚、皮下筋膜組織為一層（骨膜下剝離），達到手術需要的切口長度。外側需要充分暴露小腿外側前群肌，內側需要充分暴露脛骨的內側面。操作細致，盡量避免損傷縫匠肌、內側副韌帶和鵝足的筋膜。脛骨平臺關節面的暴露，需要切除內側半月板韌帶，提起半月板，切除半月板韌帶能充分暴露平臺關節面。向外拉開下肢前群肌肉暴露脛骨干骺端，并切斷部分髂脛束，如合并交叉韌帶斷裂需要修補時，可行脛骨結節截骨或髕韌帶“Z”切斷。充分暴露關節面，關節面塌陷時，可行干骺端開窗口植骨恢復塌陷關節面高度，均使用自體髂骨植骨。而干骺端無明顯塌陷時，直接進行解剖復位。根據需要使用克氏針臨時固定，檢查脛骨冠狀面和矢狀面骨折，對比術前影像檢查。通過軸向牽引維持。脛骨外側（張力側）使用鎖定接骨板脛骨，內側則使用普通接骨板或鎖定接骨板均可，內、外側植入螺釘時均使用小切口導向植入，避免用力牽拉皮瓣加重損傷。在脛骨平臺沉降嚴重的情況下，也進行漂流螺釘固定，以防止進一步的沉降。C臂透視確認在脛骨平臺關節面是否平整，輕微活動檢查內固定是否穩定。如術中合并半月板損傷及韌帶損傷，可同時手術。皮膚使用金屬縫合器。選擇低位放置引流管。

B組行硬膜外麻醉或全身麻醉后患者取平臥位，常規使用氣囊止血帶，術中以膝枕將患下肢保持屈膝45°位。前外側切口：起于髕骨外側1.0～2.0 cm，向遠端延伸，跨過Gerdy′s結節至脛骨結節外側1 cm處切開髂脛束向遠端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側關節面。后內側切口：沿脛骨內側緣作縱形切口，切開“鵝足”，顯露內后側干骺端骨折線。應注意兩切口間皮橋寬度須至少大于7 cm。予以間接牽張復位，暴露脛骨關節面后，對塌陷關節面以薄骨刀撬起骨折塊復位，用自體髂骨或同種異體骨或二者結合起來有效植骨及壓緊，以防負重后關節面塌陷。植骨時注意不要過多地填塞，以免加重裂隙，造成骨折的分離移位。以C臂X射線機確認關節面復位良好后，前外側使用“T”形、“L”形或“GOLF”棒形鋼板固定，同時修補撕裂的外側半月板和外側副韌帶；后內側以1/2管型鋼板或有限接觸加壓鋼板作抗滑固定。如干骺端骨折不穩定可用雙鋼板固定，如有脛骨干骨折可在外側用解剖型鋼板固定。注意對血供較差的脛前區域軟組織的保護。皮膚使用金屬縫合器。選擇低位放置引流管。

2種手術入路軟組織保護注意事項：（1）術前跨關節外固定架固定保護骨折端，持續的根骨牽引保護軟組織。（2）術中膝正中入路解剖的特殊性無重要血管神經及支持結構，術中切口直達筋膜層，嚴格執行身筋膜剝離。（3）C臂透視下，進行骨膜下插板，小切口打釘，切口縫合使用金屬釘縫合，減少組織腫脹后的切割。（4）如果存在脛骨平臺后柱骨折，優先選用膝內外側雙切口，如果前柱骨折優先選用膝前單切口。

1.2.2 材料 解剖鋼板由美國施樂輝公司和威高公司生產，在同一例患者中使用同一生產廠家的雙鋼板。脛骨內側固定則可選用相對短小的接骨板系統。

1.2.3 評價方法 通過手術時間、術中出血量、臨床癥狀與疼痛視覺模擬評分（VAS）、膝關節功能評分（KSS）、膝關節屈曲攣縮（FC）、膝關節屈曲（FF）等[9]對患者膝關節功能進行綜合評定。通過X線片對骨折愈合時間、脛骨平臺塌陷率[10]及脛骨平臺正位片測量脛骨近端內側角度（MPTA），脛骨側位片測量脛骨近端后角度（PPTA）數據進行綜合評定[8]。

1.2.4 康復及隨訪 術后以彈力繃帶固定3～5 d，下肢石膏固定2周抬高患肢，減少關節腔積血及傷口腫脹。術后12～14 d拆線。拆線后使用CPM進行被動股四頭肌功能鍛煉，并逐漸增加運動量。術后 1、2、3、6、12、18個月復查X線片，根據復查結果骨愈合情況進行負重鍛煉，一般在術后6～8周嘗試負重功能鍛煉。見圖 1、2。

圖1 某患者訓練時高處墜落損傷

圖2 某患者建房時跌落損傷

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件對2種不同手術入路進行數據分析。計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果 兩組患者隨訪時間1～5年，平均16個月，其中A組丟失3例，最終納入評價27例；B組丟失4例，最終納入評價26例。獲得隨訪患者骨折均達臨床愈合，無骨不連發生。

2.2 兩組患者影像學評估結果比較 對兩組患者進行影像學評估，兩組FC、FF、MPTA、PPTA等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者影像學評估結果比較（±s，°）

表1 兩組患者影像學評估結果比較（±s，°）

組別A組B組n 27 26 FC 3.2±1.2 3.5±1.5 FF 118.3±3.9 112.5±5.4 MPTA 91.2±1.5 92.2±1.6 PPTA 4.7±1.2 7.5±1.6

2.3 兩組患者VAS、KSS評分比較 對兩組患者進行功能性評估，兩組患者VAS、KSS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS、KSS評分比較（±s，分）

組別A組B組n 27 26 VAS評分2.3±0.2 2.5±0.3 KSS評分86.3±5.4 87.2±3.6

2.4 兩組患者手術時間、出血量、愈合時間比較 兩組患者手術時間、出血量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組中1例患者皮瓣周圍壞死延遲愈合，縫線拆除后4周傷口愈合。無一例患者需二次手術及發生并發癥。B組中3例患者延遲愈合，其中1例切口感染，控制感染后二期手術后愈合，未發生并發癥。見表3。

表3 兩組患者手術時間、出血量、愈合時間比較（±s）

表3 兩組患者手術時間、出血量、愈合時間比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組n 27 26手術時間（min）90±20a 140±18出血量（mL）290±40a 350±30愈合時間（月）7.2±2.4 7.5±3.2

3 討 論

SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折為高能量脛骨平臺骨折，常合并關節面塌陷、脛骨髁分離及半月板撕裂及膝關節周圍韌帶的破壞等，是骨科較難處理的難題之一[11]。膝關節面高度差超過3 mm即可導致明顯的關節應力分布異常，早期即可出現關節退行性變，嚴重影響患者的生活質量，最終進行膝關節重建和置換[12?13]。解剖復位、穩定的內固定、適時早期的功能鍛煉是治療關節內骨折的基本原則[14?15]。最新研究發現，切開復位內固定與傷后患骨性關節炎沒有直接關系[16]。因此首選手術治療。手術治療包括2個重要因素：手術入路與內固定方式選擇。

膝前正中切口入路皮下剝離能夠有效地保護皮瓣血供應，同時能充分暴露軟組織瓣（皮下組織和筋膜）和骨折關節面，有利于準確進行解剖復位和再骨折復位，同時處理相關膝關節合并損傷，可充分顯露脛骨平臺和關節面。脛骨近端塌陷區域下方開一皮質骨窗，植入髂骨松質骨，修復關節面下骨缺損區[17]，并壓實，使下陷、劈裂骨折復位，恢復關節面的平整和下肢正常軸線關系。術后膝前正中切口瘢痕不會影響膝內外側功能，在后期關節重建和膝關節置換時，能夠獲得較好的軟組織條件，有利于減少關節置換后的并發癥的發生[18?19]。然而，前正中入路的缺點是需要廣泛剝離皮下軟組織，加重了皮膚和周圍的軟組織損傷，從而引起軟組織感染，影響骨折斷端血供導致骨愈合延遲[20]。本研究中，采用膝前正中入路的27例患者平均手術時間較膝內外側入路縮短約60 min，僅1例發生皮瓣邊緣壞死，未出現深部感染和骨折骨愈合延遲。

膝內外側雙切口因切口剝離較少，骨折部位周圍軟組織得到了保護。而外側/后內側切口，2個切口之間間距需要保持7 cm以上，否則可能出現皮瓣壞死。SchatzkerⅤ/Ⅵ型骨折多伴有嚴重的軟組織損傷，骨折早期使用內外側雙切口，因為雙側切口容易造成切口張力較大，影響血液供應，從而影響脛前7 cm間距的皮瓣血供，增加切口感染及皮瓣的壞死的可能性[2]。研究發現，使用膝內外側入路進行手術時，同樣存在切口的并發癥，如，在軟組織愈合延遲和骨深部感染，以及致命性的皮瓣壞死及髕骨壞死[6，21]，雙側軟組織瘢痕，粘連對神經產生卡壓，影響肢體功能[22]。26例患者在術前手術時間上較膝前正中切口時間長，術中雙側切口縫合時均較單切口困難，術后3例切口愈合延遲，1例切口感染。

高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折由于在關節面嚴重塌陷及松質骨嵌壓，骨折復位后往往存在較明顯脛骨生物力發生改變，單側鎖定鋼板內固定用于治療SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨折可以取得令人滿意的結果[23]。然而，單側鋼板治療不能維持下肢軸向，形成偏心固定，導致下肢內翻畸形，則容易導致內固定松動、斷裂、骨折塌陷等并發癥[24]。雙側鋼板固定不僅可以維持下肢軸向，同時還能提供脛骨內側和外側髁堅強固定，有效地維持下肢力線[25]。雙鋼板固定可以減少關節面沉降，同時雙板固定較單外側鎖定板提供更高的機械強度[26]。雙側鋼板具有較好的穩定性，有利于早期功能鍛煉，有利于促進骨質愈合。最近的研究表明，微創內固定系統（LISS）方法治療脛骨平臺骨折時同樣可以減少關節面的塌陷與雙側鋼板治療相同[27]。但LISS治療并沒有達到完全的解剖復位，負重運動后關節的擠壓磨造不能誘導關節面的修復，且增加了手術時間和軟組織刺激，這一點不及雙鋼板固定[28]。因此，治療高能量SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折切開復位雙鋼板固定是治療最優最牢固的固定方式之一，兩組雙鋼板固定患者膝關節功能均能有效恢復，降低了關節面塌陷的概率。

本研究表明，膝前正中入路與膝內外側切口聯合雙鋼板治療SchatzkerⅤ/Ⅵ型脛骨平臺骨折均能有效地恢復膝關節功能。病例中膝前正中入路組患者并未出現切口感染，骨愈合延遲等并發癥。反之，膝前正中入路直視下精確對骨折解剖復位，可以縮短手術時間，同時手術時機的選擇上和后期關節置換入路選擇上表現出了絕對優勢。膝前正中入路聯合雙鋼板內固定術是治療高能量損傷SchatzkerⅤ/Ⅵ脛骨平臺骨折優于膝內外側切口，值得臨床推廣。

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