不同麻醉方式對老年股骨頸骨折患者認知功能及IL?2及其sIL?2R水平的影響

萬成福，毛 英（重慶市巴南區第二人民醫院麻醉科400054）

隨著人口老齡化的不斷進展，股骨頸骨折在我國發病率呈增長趨勢，股骨頸內固定術仍是治療股骨頸骨折的經典手術方式[1?2]，手術是治療股骨頸骨折的主要方法，老年股骨頸骨折患者代謝功能較差，在術后可出現麻醉后蘇醒延長或認知功能障礙[3?4]。術后認知功能障礙的發生與手術方式及麻醉方法有密切的關系，術后認知障礙可嚴重影響患者預后及生存質量。本研究探討全身麻醉聯合硬膜外麻醉和靜吸復合全身麻醉對股骨頸骨折術患者術后認知功能、炎性反應程度及疼痛的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月至2017年3月行股骨頸骨折根治術的患者70例。納入標準：（1）經X射線、CT、MRI等證實為股骨頸骨折；（2）所有患者均采用內固定治療，患者及家屬均知情同意本研究；（3）骨折時間不超過1周。排除標準：（1）嚴重高血壓、糖尿病等慢性病癥狀不能控制；（2）有精神異常，語言或意識障礙不能配合治療；（3）病理性骨折、陳舊性骨折、雙側股骨頸骨折或合并下肢畸形的患者；（4）術后發生感染或使用激素而出現股骨頭壞死的患者。將入選患者分為觀察組和對照組，各35例。觀察組患者中，男23例，女 12例，平均年齡（65.4±1.2）歲，平均體重指數（BMI）（23.5±3.2）kg/m2；對照組患者中，男 22 例，女 13 例，平均年齡（67.5±2.4）歲，平均 BMI（23.7±3.1）kg/m2。兩組患者性別、年齡、手術方式、BMI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者進入手術室后均連接心電監護、建立靜脈通路，常規監測血壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻指數（BIS）及心電圖。對照組采用靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導如下：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，七氟醚吸入；氣管插管后按照下列方案進行麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）微泵注入、維持BIS在40～60，必要時追加順式阿曲庫和芬太尼。觀察組患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，應用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈注射，并在腰椎2～3之間進行穿刺，術后給予羅哌卡因5 mL/h，持續30 min。

1.2.2 觀察指標 （1）機械痛閾值[5]：手術前和手術后6、12、24、48 h，采用觸覺測量套件 Von Frey Kit對手術切口周圍2 cm皮膚的機械痛閾值進行測定。將觸覺測量工具的纖維尖端垂直接觸皮膚，強度從0.4 g開始逐漸增加，保證纖維尖端彎曲且持續2 s，記錄能夠使患者出現刺痛感的纖維所對應的強度值（Xf）即最后測量的強度值，按照下列公式計算機械痛閾值：機械痛閾值=Xf×最大似然估計值×強度間距。（2）認知功能[6?7]：采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）對患者術前1 d和術后1、4、7 d認知功能評定，最高得分30分，重度認知功能障礙：0～18 分；中度認知功能障礙：19～23 分；輕度認知功能障礙：24～27分。（3）炎癥指標：所有患者術后2 h靜脈采血2 mL，離心后檢測炎癥因子和應激反應相關因子，采用Multiskan MK3雷杜酶標儀酶聯免疫檢測儀（上海天呈科技有限公司）測定其中炎癥因子水平，包括白細胞介素?2（IL?2）及血清中可溶性白細胞介素?2受體（sIL?2R）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料經方差齊性檢驗后符合正態分布，以表示，兩組間的數據采用t檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后機械痛閾值比較 兩組術前機械痛閾值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后6、12、24、48 h時機械痛閾值均較術前降低，且觀察組術后各時間點機械痛閾值均較對照組升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術前后機械痛閾值比較（±s）

表1 兩組手術前后機械痛閾值比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05

組別觀察組對照組n 35 35術前16.63±2.59 16.46±2.59術后6 h 13.79±1.63ab 13.32±1.69a術后12 h 12.79±2.16ab 12.27±1.12a術后24 h 13.79±2.31ab 12.16±1.16a術后48 h 14.63±0.92ab 14.53±2.53a

2.2 兩組患者術前MMSE評分比較 兩組患者術前1 d MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后 1、4、7 d MMSE 評分分別為（22.5±2.9）、（24.6±2.3）、（27.7±2.3）分，明顯高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術前MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組患者術前MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組同時間點比較，aP＜0.05

組別術后7 d n 術前1 d 術后1 d 術后4 d 27.7±2.3a 24.8±2.2觀察組對照組35 35 29.2±2.3 29.1±2.4 22.5±2.9a 20.5±2.4 24.6±2.3a 22.7±2.4

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者治療前IL?2及 sIL?2R 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組IL?2及sIL?2R水平均低于治療前，且治療后觀察組患者IL?2及sIL?2R水平明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別觀察組對照組sIL?2R（ng/mL）8.2±1.5 5.3±0.7ab 8.4±1.5 6.6±0.7a時間治療前治療后治療前治療后n 35 35 35 35 IL?2（pg/mL）7.5±2.3 4.6±0.5ab 7.2±2.4 6.3±1.8a

3 討 論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，好發于老年患者。股骨頸骨折手術的治療目的在于獲得堅強而穩定的內固定，重建股骨近端的穩定性和連續性，股骨頸骨折手術創傷較大，機體可產生大量的炎癥介質和疼痛介質，炎性反應活化可進一步加重患者疼痛，影響患者術后康復[8?9]，合理的麻醉方式能有效地控制術后疼痛，降低機體應激反應程度[10]。本研究觀察組患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對照組患者采用靜吸復合全身麻醉，通過對比患者術后6、12、24、48 h機械疼痛閾值發現兩組患者疼痛值較術前低，可見2種麻醉方法均可運用于股骨頸骨折根治術麻醉。

術后炎癥因子水平可反映手術應激反應的程度，本研究采用IL?2及sIL?2R評估術后炎性反應程度。當機體遭受炎癥、創傷等打擊時，局部可釋放大量IL?2，刺激中性粒細胞、淋巴細胞活化產生大量的炎癥因子和趨化因子，導致白細胞在損傷局部大量聚集。血清中sIL?2R 是 IL?2的受體，sIL?2R 水平可以反映機體的炎性反應程度[11?12]，本研究結果顯示，治療后兩組 IL?2 及sIL?2R水平均低于治療前，且治療后觀察組患者IL?2及sIL?2R水平明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

術后認知功能障礙是老年患者麻醉需要關注的重點課題，麻醉藥使用劑量和使用方法是術后認知功能障礙發生的主要原因。本研究觀察組采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可較大程度地降低麻醉藥物的用量，而且全身麻醉聯合硬膜外麻醉避免使用七氟醚，而研究發現七氟醚可作用于海馬中神經元，導致神經元可塑性變化，進而促進術后認知功能障礙的發生[13?14]，且七氟醚還可以導致腦局部血流障礙，導致代謝廢物在顱腦內聚集，進而導致認知功能障礙[15]，本研究采用MMSE評價患者認知功能發現，觀察組患者術后認知功能明顯優于對照組患者，可見全身麻醉聯合硬膜外麻醉有助于減少術后認知功能障礙的發生。

綜上所述，全身麻醉聯合硬膜外麻醉與靜吸復合全身麻醉均具有較好的鎮痛效果，全身麻醉聯合硬膜外麻醉有助于抑制術后炎性反應，有助于減少患者術后認知功能障礙的發生，值得臨床推廣運用。

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