老年人認知功能障礙與缺血性腦白質病變的相關性研究

張艷華，李許濤（.漯河市中心醫院神經內科，河南46000；.漯河市中醫院腦病科，河南46000）

缺血性腦白質病變多發生于大腦皮層下或腦室旁白質區，表現為點片狀或彌漫性互相融合的病灶，邊緣模糊，多兩側對稱，CT為低密度影，MRI為T1加權呈現低信號，而T2加權呈現高信號。認知功能障礙（CD）泛指各類病因所致認知功能的損害，包括輕度認知功能障礙（MCI）及癡呆[1]。缺血性腦白質病變的病因、發病機制及其與認知功能的關系是目前研究的熱點。有研究認為，腦白質病變與認知功能關系密切[2]，而關于不同部位不同程度，缺血性腦白質病變與認知功能損害的關系目前研究較少，結論尚未統一。因此，作者對老年人缺血性腦白質病變的相關危險因素及其與CD的關系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 連續選取漯河市中心醫院2014年7月至2015年8月門診及住院的符合缺血性腦白質病變影像學診斷標準的患者46例和對照老年人37例。

1.1.2 納入標準 （1）年齡大于或等于65歲，愿意接受神經心理檢查；（2）符合ERKINJUNTTI等[3]提出的缺血性腦白質病變影像學診斷標準或無卒中、無缺血性腦白質病變者；（3）未服用影響認知功能的藥物；（4）無影響神經心理檢查的疾病，包括聽力、視力嚴重障礙；（5）Cornell抑郁量表（CSDD）評分小于 8分。缺血性腦白質病變影像學診斷標準為：（1）腦室周圍和深部白質廣泛高信號；廣泛的帽狀高信號（沿腦室大于10 mm）或不規則帶狀高信號（寬度大于10 mm，邊界不規則，向深部白質擴展），和（或）彌漫融合高信號（＞25 mm，形狀不規則），或廣泛的白質改變（彌漫性高信號無局灶性病變）和深部灰質腔隙梗死。（2）深部灰質多發腔隙（＞5個）且伴至少中度白質病變；廣泛的帽狀、不規則帶狀、彌漫融合的高信號，或廣泛的白質改變。（3）排除皮質和（或）皮質?皮質下非腔隙性梗死和分水嶺梗死、出血、腦積水和其他原因造成的白質病變（如多發性硬化、結節病、放射性腦病等）。

1.2 方法

1.2.1 登記受檢者的年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病病史、糖尿病病史，統計分析其與腦白質病變的相關性。

1.2.2 將受檢者分成腦白質病變組（n=46）和非腦白質病變組（n=37），比較兩組患者簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分的差異。MMSE評分：由受過統一訓練的專業心理測評人員對患者進行評分，并在10 min之內完成，由心理測評人員對患者面對面的直接詢問，以患者本人訴說為主，家屬可在旁邊補充回答。

1.2.3 將腦白質病變者按腦白質病變部位分為皮層下組、室旁組和混合組，比較不同部位腦白質病變與MMSE評分的相關性。

1.2.4 參照WAHLUND等[4]的標準，根據年齡相關白質改變評分量表，將大腦左右半球分為額區、頂枕區、顳區、幕下區和基底核共10個區域，根據白質病變程度不同，每個區域按照0～3分的4級標準分別給出評分，總分0～30分，分析不同程度腦白質病變與MMSE評分相關性。

1.3 統計學處理 全部數據經SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；不同程度腦白質病變與MMSE評分相關性采用回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 受檢者的一般資料比較 腦白質病變組與非腦白質病變組年齡、教育程度、性別構成、糖尿病、高脂血癥、冠心病和初始神經功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腦白質病變組16例高血壓者，非腦白質病變組5例高血壓者。腦白質病變組高血壓發生率較非腦白質病變組高，差異有統計學意義（P=0.027）。受檢者的一般資料見表1。

表1 受檢者的一般資料比較

2.2 不同組MMSE評分比較 腦白質病變組MMSE評分較非腦白質病變組得分低，差異有統計學意義（P=0.036）。皮質下組患者MMSE評分較室旁組低，差異有統計學意義（P=0.039）。見表 2。

表2 不同組MMSE評分比較（±s，分）

表2 不同組MMSE評分比較（±s，分）

注：與非腦白質病變組比較，aP＜0.05；與皮質下組比較，bP＜0.05

組別非腦白質病變組腦白質病變組皮質下組室旁組混合組MMSE評分26.3±0.8 28.0±1.2a 24.5±5.0 27.5±2.6b 27.1±5.3

2.3 腦白質病變評分和MMSE評分結果 缺血性腦白質病變評分與MMSE評分呈線性相關（Y=28.437-0.859X，Y為腦白質病變體積，X為MMSE評分）。見圖1。

圖1 腦白質病變評分和MMSE評分散點圖

3 討 論

CD的程度及發病率均逐年上升，嚴重威脅著患者的身體健康和生命質量，給社會帶來沉重的負擔[5?6]，關于CD的治療，目前方法局限，效果欠佳，因此，CD早期診斷和預防成為近年來許多學者研究的熱點。有研究表明，缺血性腦白質病變與認知功能損害密切相關[7?8]，甚至可能是導致患者CD的主要原因[9]。本研究顯示，缺血性腦白質病變者MMSE評分較非缺血性腦白質病變者低，表明缺血性腦白質病變會導致患者的認知功能減退，與相關研究相符，更有學者認為缺血性腦白質病變在臨床上是認知功能損害的一個早期標志[10?11]，本研究顯示如果能夠發現早期的缺血性腦白質損害并加以干預，可以早期發現CD，甚至可以延緩癡呆的進展，這對于CD的預防和治療顯得尤為重要，從而減輕本人、家庭、社會的負擔。

目前，臨床上對腦白質病變的治療，尚無確切有效的藥物阻止或逆轉其發生，主要通過控制其危險因素，減緩病情進展，所以對不同部位白質進行深入研究，尋找主要發病機制意義重大，可能會為發展臨床有效藥物提供確切的理論基礎，以期建立起對腦白質病變的有效預防或治療。有研究結果發現，不同分級缺血性腦白質病變對患者認知功能有很大的影響，患者的腦白質病變程度越深，患者的認知功能障礙越嚴重[12]，與本研究相符；而且本研究顯示，缺血性腦白質病變評分與MMSE評分呈線性相關，因此，對伴有缺血性腦白質病變患者，要及早對其進行積極的干預和治療，盡量減輕其CD程度。

DE GROOT等[13]研究認為，缺血性腦白質病變是健康人向MCI轉變的危險因素，進一步說明了腦白質病變對CD的發展有促進作用。目前，對腦白質病變導致認知功能損害的機制認識尚不充分，腦白質病變導致認知功能損害的可能機制之一是皮層和皮層連接纖維或額葉?皮層下連接的破壞[14?15]；另一個可能是白質內神經遞質傳導通路的影響（如膽堿能系統）[16]，而GREEN?BERG[17]將缺血性腦白質病變歸因于腦的微血管病變。確切的發病機制有待進一步闡明，因而利用腦影像和神經精神評估等現代研究技術與方法，更好地研究缺血性腦白質病變與認知功能損害之間的關系是當前研究的重點，但這類研究數量較少，且結論尚未統一。其中 LADIS（leukoaraiosis and disability in the elderly）研究是目前影響最大的研究，該研究是連續隨訪認知功能與影像學研究，通過對639例老年人中的腦白質病變者隨訪3年，用來評價腦白質病變與臨床癥狀的關系，最后研究發現腦白質病變與年齡相關，可引起注意力下降，執行功能障礙，信息加工速度的降低，最終可引起癡呆的發生[18]。

在血管性癡呆的分型中皮質下缺血性癡呆占60%左右，多為白質病變比灰質改變更明顯[19]。本研究顯示，認知能損害與缺血性腦白質病變的部位有關，CD發生率腦白質病變皮層下組較室旁組高，其發生機制可能是皮質下的缺血性腦白質干擾了調節認知功能的重要皮質通路所致，如丘腦?皮質及紋狀體?皮質通路等。而TULLBERG等[20]認為，認知功能損害與白質高信號部位無關，而與體積相關。本研究提示對于缺血性腦白質病變皮質下型預防和早期診斷的必要性，及早對其進行神經精神的評估，為血管性癡呆的早期診斷和治療提供依據。

LAMMIE[21]認為，腦白質病變發生的機制是血壓高導致的腦血管損害，并非動脈粥樣硬化發展所致，提示高血壓在腦白質病變發生中發揮至關重要的作用。本研究表明，老年人的高血壓與缺血性腦白質病變關系密切，高血壓是缺血性腦白質病變的危險因素。VER?HAAREN等[22]認為，老年人高血壓與缺血性腦白質病變的進展也存在相關，尤其是與高收縮壓關系密切，表明高血壓在缺血性腦白質病變的發展中同樣發揮重要作用。SHOICHIRO等[23]研究表明，規律地控制血壓在降低缺血性腦白質病變的發生率尤為重要，進而降低認知功能損害和缺血性腦血管病的發生。

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