睡姿干預(yù)對早產(chǎn)兒頭顱畸形發(fā)生率的影響*

胡 斌，王成舉，楊 望，常 琴，李文藻，張雨平（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，重慶400037）

頭顱畸形指嬰幼兒頭骨前后位或側(cè)位發(fā)生的不同程度的異常，其將導(dǎo)致嬰幼兒口腔、頜面部發(fā)育畸形[1]，視神經(jīng)、耳鼻喉功能障礙[2?3]，后天性斜頸[4]等；但對患兒最大的危害是會損傷患兒正常的腦容腔結(jié)構(gòu)，使腦附件發(fā)生錯(cuò)位，影響腦容量發(fā)育，危害患兒智力的正常發(fā)育[5]，嚴(yán)重者將導(dǎo)致諸多小兒神經(jīng)發(fā)育行為問題，如精神和（或）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩等[6]。

20世紀(jì)90年代，美國兒科學(xué)會（APP）開展“仰睡運(yùn)動(dòng)”以預(yù)防嬰兒猝死綜合征（SIDS）以來，SIDS的發(fā)生率下降了40%，但隨之而來的是頭顱畸形的發(fā)生率從0.33%增加到0.99%，從而國外涌現(xiàn)了大量關(guān)于頭顱畸形的研究及報(bào)道[7]。研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、高齡孕婦、羊水少、雙胎、多胎、斜頸、頭顱血癥及睡姿變化等是導(dǎo)致頭顱畸形的常見原因[8]。然而，目前我國國內(nèi)對頭顱畸形的報(bào)道較少[9]。由于我國家庭傳統(tǒng)習(xí)慣，監(jiān)護(hù)人常將小嬰兒置于仰臥位，較少采用俯臥等姿勢，經(jīng)前期觀察統(tǒng)計(jì)，我國嬰兒尤其是早產(chǎn)兒的頭顱畸形發(fā)病率明顯高于國外報(bào)道。經(jīng)過兒保醫(yī)生講解指導(dǎo)的有效睡姿干預(yù)，新生兒家長可迅速了解、掌握，并在家庭環(huán)境中即可實(shí)施，可有效降低早產(chǎn)兒頭顱畸形的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度。本研究以本院218例早產(chǎn)兒作為研究對象，探討睡姿干預(yù)對早產(chǎn)兒頭顱畸形發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2017年3月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室住院的早產(chǎn)兒及早產(chǎn)、高危兒門診隨訪的早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；原發(fā)性疾病或全身性衰竭者；遺傳代謝病；以及其他非療效原因及不配合治療觀察者。將早產(chǎn)兒分為睡姿干預(yù)組（115例）和對照組（103例）。兩組早產(chǎn)兒性別、出生體重、胎齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 頭型的測量和分級 采用卡尺測量法[10]。種類分為斜頭畸形和平頭畸形[11?12]，分級情況如表2所示，其中：經(jīng)顱斜徑差（CVA）=較大側(cè)斜徑-較小側(cè)斜徑；頭顱指數(shù)（CI）=頭顱寬度/頭顱長度×100%。

表2 頭顱畸形的測量和分級

1.2.2 睡姿干預(yù) 睡姿干預(yù)分為床墊結(jié)構(gòu)干預(yù)和睡姿指導(dǎo)。

1.2.2.1 床墊結(jié)構(gòu)干預(yù) 將早產(chǎn)兒的頭枕部置于圓弧形凹坑，下凹深度小于3 cm，整個(gè)睡墊呈15°左右斜坡式傾斜，頭枕部位置略高，腳腿部位置略低。

1.2.2.2 睡姿指導(dǎo) 由專業(yè)的兒保醫(yī)生指導(dǎo)家長改善喜歡仰睡的早產(chǎn)兒睡姿及其頭顱受力位置，并在早產(chǎn)兒清醒時(shí)適當(dāng)增加俯臥時(shí)間，由開始的每次1～2 min逐漸增加至每天俯臥30 min。無論早產(chǎn)兒在睡眠中還是在覺醒狀態(tài)，都要囑家長注意增加早產(chǎn)兒頭顱凸起部位與床墊產(chǎn)生受力作用的時(shí)間；定時(shí)調(diào)換早產(chǎn)兒頭腳的方向，以利于其左右顱骨受力均勻[6，13]；在早產(chǎn)兒玩耍時(shí)，促使其多向非慣側(cè)轉(zhuǎn)頭，如將玩具放置在早產(chǎn)兒非慣側(cè)的頭部旁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組早產(chǎn)兒頭顱畸形的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.081，P＜0.05）。根據(jù)早產(chǎn)兒有無頭顱畸形及其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，干預(yù)組頭顱正常早產(chǎn)兒占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組發(fā)生輕度、中度、重度頭顱畸形的早產(chǎn)兒占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頭顱畸形分級比較（n）

3 討 論

依據(jù)頭顱形狀和有無骨縫閉合，頭顱畸形有2種不同的分類方法。按頭顱形狀劃分頭顱畸形可分為斜頭、平頭、平斜頭和長頭[4]。按有無骨縫閉合（即頭顱畸形發(fā)生原因）劃分頭顱畸形可分為非骨縫閉合性頭顱畸形（NSP）和骨縫閉合性頭顱畸形（SP）[14]，前者又稱為姿勢性頭顱畸形（PP）[15]。具體特點(diǎn)及產(chǎn)生原因見表4。

頭顱畸形的治療包括外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療。其中，外科手術(shù)治療多用于骨縫閉合性頭顱畸形，對出現(xiàn)骨縫早閉的嬰兒，宜及早（通常4～6個(gè)月）行骨縫再造術(shù)，既受益于腦部解剖結(jié)構(gòu)，也可從美容角度改善寶寶外觀[16]。非手術(shù)治療包括睡姿干預(yù)和頭盔矯形[17]。2～4周齡的新生兒頭顱最容易因外力作用而發(fā)生畸形[13]。睡姿干預(yù)是最理想的預(yù)防和治療頭顱畸形的方法。在兒保醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行良好的個(gè)性化睡姿干預(yù)，既方便家庭實(shí)施，又能優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，起到事半功倍的作用，但僅適合8月齡前的PP患兒。斜頸患兒可采用頸肌鍛煉，即重復(fù)以下動(dòng)作3次：一只手放在患兒的胸口，另一只手輕柔地將患兒的下巴轉(zhuǎn)向肩膀，使下巴碰到肩膀，每次停留10 s。頭盔矯形是一種安全有效、精準(zhǔn)度很高的PP治療方式[18]。按照頭顱畸形情況用石膏倒模法做一個(gè)適合患兒頭型的鑄型，確定正確的施力方向及個(gè)性化施力區(qū)域。6月齡前的患兒顱骨生長速度最快，故治療效果最佳，2歲以內(nèi)的患兒一般1周后見效。對頭盔矯形效果不佳的重度PP患兒宜行手術(shù)矯形[19]。

表4 頭顱畸形的分類

頭顱畸形如頭顱不對稱及扁平，很可能損傷患兒正常的腦容腔結(jié)構(gòu)，影響腦發(fā)育，進(jìn)而危害運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能的正常發(fā)育，患兒常伴神經(jīng)行為異常，但目前國內(nèi)對頭顱畸形的重視程度不夠[19]。本研究結(jié)果顯示，睡姿干預(yù)組頭顱正常早產(chǎn)兒占比顯著高于對照組，且輕度、中度、重度頭顱畸形的發(fā)生率均低于對照組，提示睡姿干預(yù)可降低早產(chǎn)兒頭顱畸形的發(fā)生率。兒保醫(yī)生及嬰兒家長應(yīng)當(dāng)提高對頭顱畸形的重視程度并密切觀察，對患兒進(jìn)行早期睡姿干預(yù)，避免高危因素，降低早產(chǎn)兒頭顱畸形的發(fā)生率。在嬰幼兒的生長發(fā)育過程中，應(yīng)定期對其頭顱外形及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知發(fā)育功能進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)并盡早介入干預(yù)或治療，盡可能減少頭顱畸形引起的不利影響。

[1]KREIBORG S，M?LLER E，BJ?RK A.Skeletal and functional craniofa?cial adaptations in plagiocephaly[J].J Craniofac Genet Dev Biol Suppl，1985（1）：199?210.

[2]GUPTA PC，F(xiàn)OSTER J，CROWE S，et al.Ophthalmologic findings in patients with nonsyndromic plagiocephaly[J].J Craniofac Surg，2003，14（4）：529?532.

[3]KEMALOGLU YK，GOKSU N，OZBILEN S，et al.Otitis media with ef?fusion and craniofacial analysis?II：mastoid?middle ear?eustachian tube system in children with secretory otitis media[J].Int J Pediatr Otorhino?laryngol，1995，32（1）：69?76.

[4]BIGGS WS.Diagnosis and management of positional head deformity[J].Am Fam Physician，2003，67（9）：1953?1956.

[5]BALAN P，KUSHNERENKO E，SAHLIN P，et al.Auditory ERPs reveal brain dysfunction in infants with plagiocephaly[J].J Craniofac Surg，2002，13（4）：520?526.

[6]PIN T，ELDRIDGE B，GALEA MP.A review of the effects of sleep posi?ton，play position，and equipment use on motor development in infants[J].Dev Med Child Neurol，2007，49（11）：858?867.

[7]馬良，李青，孟令丹，等.睡姿指導(dǎo)對早產(chǎn)兒扁頭綜合征發(fā)生率的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）：569?572.

[8]BRANCH LG，KESTY K，KREBS E，et al.Deformational plagiocephaly and craniosynostosis：trends in diagnosis and treatment after the“back to sleep”campaign[J].J Craniofac Surg，2015，26（1）：147?150.

[9]吳至鳳，李智雅，趙聰敏.頭顱畸形研究概況[J].中國兒童保健雜志，2014，22（5）：503?505.

[10]SIEGENTHALER MH.Methodsto diagnose，classify，and monitor infan?tile deformational plagiocephaly and brachycephaly：a narrativereview[J].J Chiropr Med，2015，14（3）：191?204.

[11]ARGENTA L，DAVID L，THOMPSON J.Clinical classification of posi?tional plagiocephaly[J].J Craniofac Surg，2004，15（3）：368?372.

[12]HUTCHISON BL，STEWART AW，DE CHALAIN TB，et al.A random?ized controlled trial of positioning treatments in infants with positional head shape deformities[J].Acta Paediatr，2010，99（10）：1556?1560.

[13]WILBRAND JF，LAUTENBACHER N，PONS?KüHNEMANN J，et al.Treated versus untreated positional head deformity[J].J Craniofac Surg，2016，27（1）：13?18.

[14]LOOMAN WS，F(xiàn)LANNERY AB.Evidence?based care of the child with deformational plagiocephaly，part I：assessment and diagnosis[J].J Pedi?atr Health Care，2012，26（4）：242?250.

[15]馬良，董榮芝，裴連平，等.扁頭綜合征的危險(xiǎn)因素[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21（3）：326?329.

[16]胡功排.超聲法檢測畸形胎兒的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（10）：569?570.

[17]STEINBERG JP，RAWLANI R，HUMPHRIES LS，et al.Effectiveness f conservative therapy and helmet therapy for positional cranialdeforma?tion[J].Plast Reconstr Surg，2015，135（3）：833?842.

[18]EBERLE NA，STELNICKI EJ，BOLAND B.Efficacy of conservative and cranial orthotic therapy in over 4000 patients treated for positional pla?giocephaly over a five?year period[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（Suppl4）：S5?6.

[19]WILBRAND JF，WILBRAND M，MALIK CY，et al.Complications in helmet therapy[J].J Craniomaxillofac Surg，2012，40（4）：341?346.