乙酰半胱氨酸聯合纖維支氣管鏡在兒童重癥塑型性支氣管炎中的應用

彭小銅，黃曉強，劉 凱，王健敏（邵陽市中心醫院兒科PICU，湖南422000）

兒童塑型性支氣管炎（PB）為兒科少見病，是指內生異物局部或廣泛性堵塞氣道，導致肺通氣功能障礙，如診治不及時可短時間內進展為重癥PB，并發急性呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭危及生命。近年來隨著纖維支氣管鏡（纖支鏡）技術在兒科臨床廣泛應用，國內外關于PB的報道[1?2]逐年增加，但臨床仍因易誤診及漏診而延誤治療。盡早清除塑型性內生異物是目前成功治療重癥PB的關鍵，本研究采用乙酰半胱氨酸溶液霧化及經纖支鏡氣管內局部用藥再行纖支鏡反復灌洗治療重癥PB，取得了較好效果?，F分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院兒科重癥監護病房（PICU）2014年6月至2017年3月收治的18例經纖支鏡及病理檢查確診重癥PB患兒，其中男12例，女6例，年齡最小10個月，最大11歲3個月，中位數年齡3歲2個月，所有患兒為初次發病，伴基礎疾病6例，其中先天性心臟病術后3例（室間隔缺損2例，復雜型先心病1例），支氣管擴張1例，腎病綜合癥1例，化膿性腦膜炎1例。所有患兒均以咳嗽、發熱起病，熱峰大于39℃15例，占83.3%，所有患兒起病1～5 d內出現呼吸困難進行性加重，血氣分析提示持續性低氧血癥。18例患兒均出現呼吸衰竭，其中伴二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒8例，占44.4%，需機械通氣支持8例，經鼻持續正壓通氣（NCPAP）輔助通氣10例。床旁胸片或肺部CT檢查提示肺不張或實變15例，占83.3%，胸腔積液6例，占33.3%（少量5例，中量1例，其中2例雙側積液），發生肺氣漏3例（其中機械通氣患兒行胸腔閉式引流2例），單側“白肺”2例，雙側“白肺”1例。發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例，膿毒血癥4例，中毒性腦病3例，肝損傷4例，中毒性心肌炎2例，急性腎功能衰竭1例，多器官功能障礙3例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，觀察PB支氣管鏡下表現、病理檢查結果、病原學結果、臨床療效及轉歸。治療方法：患兒在呼吸機輔助通氣+抗生素+甲強龍+靜脈丙種球蛋白綜合治療基礎上予10%乙酰半胱氨酸溶液每次1～3 mL霧化，每天2～3次。使用的纖支鏡為Olympus BF?XP60及 MP60（先端部外徑 3.6及 4.0 mm），纖支鏡檢查時在發現黏液栓部位滴注5%乙酰半胱氨酸溶液每次2～3 mL，5～10 min后予37℃生理鹽水在阻塞部位反復灌洗，（灌洗量小于5 mL/kg），1次不能清除干凈者繼續乙酰半胱氨酸霧化及局部滴注，再灌洗，黏液栓經反復灌洗難取出者，再予異物鉗或細胞刷將黏液栓清除，支氣管灌洗液送病原菌培養、支原體特異性IgM抗體及呼吸道病毒抗原檢測，黏液栓送病理檢查。

2 結 果

2.1 支氣管鏡下表現及結果 18例患兒均在床旁重癥監護下行纖支鏡檢查。鏡下可見支氣管黏膜充血、水腫，病變部位氣道可見黏液栓雍塞致通氣不暢。其中阻塞部位發生于左主支氣管3例，右主支氣管2例，右上葉4例，右中葉1例，左下葉6例，右下葉5例。經支氣管鏡取出的支氣管塑型最長達4.5 cm，可見多級分支，祛除分泌物后可見局部支氣管黏膜糜爛11例、管腔炎性狹窄5例，肉芽組織增生2例。局部注入乙酰半胱氨酸溶液5～10 min后，可見大量黏液栓碎片被抽吸到培養器皿中，灌洗后遠端呼吸道通氣可明顯改善；灌洗難祛除干凈者，再行異物鉗或細胞刷將痰栓清除，18例患兒中塑型清除1次者8例，2次者6例，3次者4例，其中3例需借助異物鉗或細胞刷，灌洗治療有效率83.3%（15/18）。鏡下及清除塑型物質見圖1～3。

圖1 鏡下塑型

圖2 取出支氣管塑型

圖3 乙酰半胱氨酸溶解液化后塑型碎片

2.2 病理檢查結果 12例送檢塑型病理學結果示，均可見中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，部分病例有大量嗜酸性粒細胞浸潤，為炎性壞死及纖維素滲出，根據Seear等的PB分型標準，均為炎癥型（Ⅰ型）。塑型物質中大量嗜酸粒細胞浸潤提示氣道變態反應是導致PB發生的可能機制之一。

2.3 病原學結果 12例病原檢測結果示，肺炎支原體特異性IgM抗體陽性6例；呼吸道分泌物病毒抗原檢測陽性5例（甲型流感病毒H1N1 1例，乙型流感病毒2例，腺病毒2例）；細菌培養陽性5例（肺炎克雷伯桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌1例）；真菌培養陽性1例；其中混合感染5例，占27.8%，即肺炎支原體合并細菌感染2例，肺炎支原體合并乙型流感病毒1例，細菌合并乙型流感病毒1例，細菌合并腺病毒感染1例。所有感染患兒病初主要以肺炎支原體或病毒感染為主。

2.4 療效及隨訪

2.4.1 臨床療效 18例患兒中除1例入院時因發生ARDS、氣胸，合并多器官功能障礙入院48 h內搶救無效死亡外，剩余17例患兒發熱持續2～5 d內控制，呼吸困難逐步緩解，低氧血癥及高碳酸血癥逐步糾正，呼吸機參數逐步下調。機械通氣治療3～10 d成功撤機7例，機械通氣平均時間（6.6±1.5）d；持續正壓通氣（CPAP）輔助通氣3～7 d后改鼻導管輸氧10例，輔助通氣平均時間（5.2±2.1）d。17 例患兒順利轉出 PICU，救治成功率94.4%，隨訪3～6個月無一例復發，復查肺功能正常14例，阻塞性通氣功能障礙2例，混合性通氣障礙1例。

2.4.2 影像學檢查結果 存活17例患兒術后48 h復查胸片或CT，較前好轉15例；1周后復查胸片基本恢復正常5例，隨訪6～8周肺部影像學恢復正常15例，占83.3%，彌漫性肺間質病變改變1例，原患支氣管擴張患兒CT支擴改變較前加重1例。

2.5 安全性 乙酰半胱氨酸霧化及氣道內滴注后未發生嚴重過敏反應，在嚴密監測氣道分泌物情況下及時吸痰保持氣道通暢下未發生窒息、支氣管痙攣等并發癥。在重癥監護下進行纖支鏡檢查灌洗，所有患兒術中均發生不同程度氧飽和度下降，隨著黏液栓逐步清除氧飽和度可逐步恢復。術中及術后大部分患兒出現短時間內咳嗽加劇，出現糜爛黏膜少量出血2例，出現術后1～2 d內體溫一過性上升3例，未發生大出血、窒息、喉痙攣、嚴重心律失常及呼吸心跳驟停等嚴重并發癥。

3 討 論

近年來隨著支氣管鏡技術在臨床的廣泛應用，PB已不再是兒科罕見病，但PB發展為重癥需輔助通氣支持，除該病進展迅速外還與醫生對該病認識不足致病情延誤有關。PB病因及發病機制尚不明確，目前普遍認為PB與先天性心臟病術后及某些支氣管肺疾病有關，如支氣管擴張、支氣管哮喘等疾病繼發支原體、細菌、病毒和真菌等感染，有學者指出兒童在流感病毒感染后可引起復發性PB的發生[3?4]。本研究中，18例PB患兒檢測肺炎支原體及病毒陽性共11例次，占病原體總數68.7%，提示支原體及呼吸道病毒感染與PB發生關系密切。呼吸道感染、氣道黏液過度分泌，分泌物黏稠不能有效清除，可能是肺部疾患伴發PB的重要機制[5?6]。PB臨床表現無明顯特異性，易造成漏診及誤診，尤其在尚未開展纖支鏡技術的醫院，本研究中18例患兒均以“重癥肺炎”收入或轉入。結合本研究中病例臨床特點及國內外相關研究[7?8]，出現以下表現者需警惕該?。海?）無明顯異物吸入患兒，短時間內出現嚴重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙、頑固性低氧血癥、單側或雙側肺呼吸音減低。（2）經常規輔助通氣支持及強化護理吸痰均不能改善呼吸困難者。（3）肺部影像學檢查提示有肺不張或阻塞性肺氣腫改變者。

PB確診需依靠支氣管鏡檢查和病理組織學檢查，該病在臨床上可分為兩型：Ⅰ型為炎癥型，與呼吸道疾病有關，如哮喘、支氣管炎、肺泡不張和纖維性變等。病理切片見大量炎性細胞，特別是中性和嗜酸性粒細胞浸潤；Ⅱ型為非細胞型，主要與先天性心臟病有關。病理組織學多見黏液和纖維素，偶見單核細胞，病理機制與肺靜脈壓高、心功能不全等有關。支氣管鏡直接去除阻塞氣道的塑型性內生異物是治療PB最有效、最直接的治療方法[9]。但塑型往往很脆而不能直接鉗夾，同時其“根部”很深，不易直接取出，有學者報道予布地奈德混懸液，氨溴索霧化聯合纖支鏡治療PB取得了一定效果[10]。本研究認為采用強力速效痰液溶解劑聯合纖支鏡治療可能發揮協同作用。

乙酰半胱氨酸具有強力速效溶解黏液和濃稠黏性分泌物的作用。其作用機制[11]：（1）乙酰半胱氨酸分子中巰基（?SH?），可促使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵（?S?S?）斷裂，從而切斷膿痰中的纖維，使痰液發生液化有利于排出；（2）乙酰半胱氨酸是細胞內還原型谷胱甘肽的前體，可顯著降低肺泡蛋白酶的活性，裂解黏液蛋白，從而使痰液變稀。乙酰半胱氨酸還是一種抗氧化劑，可以去除活性氧介質，抑制體內毒素、腫瘤壞死因子 α（TNF?α）等致細胞核因子 κB（NF?κB）的活性，從而切斷NF?κB信號的傳輸途徑，最終阻止白細胞介素?8（IL?8）、IL?6 的信息表達，達到抑制炎性反應的目的，保護了體內細胞。（3）乙酰半胱氨酸具有抗菌活性，能破壞細菌生物被膜，與抗菌藥物有協同作用。該藥口服、霧化吸入或氣管內滴入對膿性和非膿性痰都有效果，且對氣管黏膜刺激少，該藥使用禁忌為支氣管哮喘及對本制劑過敏。此外，該藥氣管內局部用藥后產生大量稀釋痰液，如不及時清除可阻塞氣道危及生命，更適合具備較強咳嗽排痰能力患兒或重癥監護條件及吸痰設備的重癥監護病房（ICU）使用。國外學者也有使用乙酰半胱氨酸霧化吸入治療兒童肺炎及毛細支氣管炎，取得一定的療效[12]。本研究中乙酰半胱氨酸霧化聯合纖支鏡局部用藥后灌洗治療，18例患兒中塑型1次清除8例，2次者6例，3次者4例，只有3例需借助異物鉗或細胞刷，灌洗治療有效率83.3%；死亡1例，存活17例，救治成功率94.4%，提示治療取得了較好療效，明顯縮短了輔助通氣及重癥監護時間，值得在重癥監護病房推廣。

本研究不足之處為樣本量太小，不能完全代表兒童重癥PB的整個臨床特征。在今后的工作中，將繼續收集相關病例資料并與多中心合作加以研究，以期提高對該病臨床認識及診治水平。

[1]SOYER T，YALCIN ?，EMIRALIOG(LU N，et al.Use of serial rigid bron?choscopy in the treatment of plastic bronchitis in children[J].J Pediatr Surg，2016，51（10）：1640?1643.

[2]翟嘉，鄒映雪，張文雙，等，兒童塑型性支氣管炎53例臨床回顧分析[J].中國實用兒科雜志 2016，31（3）：211?215.

[3]KUNDER R，KUNDER C，SUN HY，et al.Pediatric plastic bronchitis：case report and retrospective comparative analysis of epidemiology and pathology[J].Case Rep Pulmonol.2013（2013）：649365.

[4]丁小芳，鐘禮立，張兵，等.兒童塑型性支氣管炎9例臨床特征及病原學分析[J].中國當代兒科學雜志，2014，16（7）：729?733.

[5]KIM S，CHO HJ，HART DK，et al.Recurrent plastic bronchitis in a child with 2009 Influenza A（H1N1）and Influenza B virus infection[J].J Korean Med Sci，2012，27（9）：1114.

[6]徐慧，申昆玲.塑型性支氣管炎研究進展[J].國際兒科學雜志，2012，39（5）：460.

[7]DABO L，QIYI Z，JIANWEN Z，et al.Perioperative management of plas?tic bronchitis in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010，74（1）：15?21.

[8]蔡小芳，孫繼民.兒童重癥塑型性支氣管炎8例臨床分析[J].中華危重病急救醫學雜志，2016，28（1）：73?75.

[9]李小樂，郭偉，董漢權.兒童塑型性支氣管炎53例臨床回顧分析[J].廣西醫學，2016，38（9）：1239?1242.

[10]耿剛，羅健，羅征秀，等.布地奈德混懸液聯合纖支鏡用于兒童甲型H1N1/H3N2感染合并塑型性支氣管炎的病例分析[J].中國藥房，2015，26（35）：4981?4984.

[11]董曉娜，李欣欣，張靜.N?乙酰半胱氨酸治療社區獲得性肺炎的效果[J].醫學綜述，2016，22（23）：2759?2762.

[12]NAZ F，RAZA AB，IJAZ I，et al.Effectiveness of nebulizedN?acetylcys?teine solution in children with acute bronchiolitis[J].J Coll Physicians Surg Pak，2014，24（6）：408?411.