經皮微創與開放手術附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折療效

趙 軍，蔣仁偉，劉 穎，唐 勇，毛 凱，吳春寶，曹林虎（重慶市中醫骨科醫院骨一科400012）

胸腰椎爆裂骨折常由高能量暴力所致，骨折累及脊柱前、中柱甚至后柱，往往屬于不穩定骨折，常需要手術干預，但開放手術創傷較大、出血多、恢復慢。近年來，本科采用經皮椎弓根螺釘附加傷椎置釘內固定術治療胸腰椎爆裂骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡16～65歲；（2）傷后 2 周內；（3）Altas分型 A、B、C 型，ASIA損傷分級為D、E級；（4）單節段椎體骨折。排除標準：（1）患者骨質疏松小于或等于-2.5標準差（SD）；（2）患者椎體后壁骨折塊移位侵占椎管50%以上，脊髓受壓明顯；（3）患者伴精神疾病，不能遵從醫囑。

1.1.2 一般資料 選取2014年3月至2017年3月收治的符合納入標準的患者63例，其中男43例，女20例；平均年齡（45.0±16.6）歲；受傷到手術時間 3～14 d，平均4.6 d。其中經皮微創附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折（微創組）37例，男26例，女11例；Altas分型：A型21例，B型14例，C型2例；術前ASIA功能評定：D級4例，E級33例；T11 3例，T12 11例，L1 17例，L2 6例。開放手術附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折（開放組）26例，男17例，女9例；Altas分型：A型15例，B型9例，C型2例；術前ASIA功能評定：D級4例，E級22例；T11 2例，T12 9例，L1 12例，L2 3例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 開放組采用威高UPASS胸腰椎內固定系統，微創組采用威高UPASS?Ⅱ胸腰椎微創內固定系統。

1.2.1.1 開放組 按照常規操作進行暴露和置釘，螺釘置于傷椎及相鄰上下正常椎，采用上下正常椎撐開復位，不植骨，術后常規放置橡膠引流管。

1.2.1.2 微創組 采用全身麻醉，顯效后取俯臥位，雙側肩前及髂嵴部位墊軟枕抬高，避免腹部受壓，通過縱向牽引及體位手法整復使骨折復位。用C型臂X射線機定位傷椎及上下相鄰椎椎弓根投影并做皮膚標記，常規消毒鋪巾。根據術前設計，于棘突中線旁開3～4 cm作為皮膚進針點，在正位X射線透視引導下經皮將穿刺錐穿入椎弓根外緣（左側位于外緣的10點處，右側位于外緣的2點處），在側位X射線透視下確定和調整正確的進針方向和角度，用手力旋轉穿刺錐使其穿入椎弓根，穿刺方向水平位保持與終板平行、矢狀位外展約20°。進入椎弓根后取出穿刺錐內芯，置入導絲，在導絲相應皮膚切開約1.5 cm縱切口，在導絲引導下用3級空心套管逐級撐開軟組織，移出前2級導管，保留最外層套管和導絲，在導絲引導下攻絲，攻絲完畢后延導絲擰入合適的長尾椎弓根螺釘，皮膚外的3個螺釘尾端能自由移動和處于同一高度，X射線確認螺釘位置良好后，選取適當長度的連接棒，根據置釘段脊柱生理曲度預彎，在置棒器輔助下將連接棒依次穿過螺釘釘尾，依靠棒的曲度復位骨折，側位X射線下見復位滿意后鎖緊頂絲。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

1.2.2 術后處理 手術前半小時及術后各給予兩組患者1次抗菌藥物治療，根據患者創口及引流的情況下地活動，微創組術后3 d、開放組在拔引流管后3 d在支具保護下下床活動。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、手術切口、住院時間，術后疼痛程度。術后1周全部病例行X射線檢查，并與術前X線片對比觀測手術前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的變化差異，傷椎椎管侵占率。采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）評價術后疼痛程度。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件對所檢測數據進行分析，計量資料以表示，采用配對t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期情況及術后VAS評分比較 微創組與開放組手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間、術后手術傷口VAS評分等比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。術后兩組均未出現感染等并發癥。

表1 兩組患者圍手術期情況及術后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期情況及術后VAS評分比較（±s）

指標手術時間（min）術中出血量（mL）手術切口（cm）住院時間（d）VAS評分（術后1 d，分）VAS評分（術后7 d，分）微創組（n=37）80.54±36.40 111.89±81.33 9.41±0.69 16.56±2.39 2.19±0.69 1.14±0.62開放組（n=26）123.46±16.86 423.07±77.14 11.91±1.01 19.04±1.85 3.50±0.80 1.54±0.57 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者手術前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較 兩組患者術后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的變化，傷椎椎管侵占率等與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后兩組患者上述指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者女，48歲，跌傷致L1椎體爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能評定E級，行微創手術，見圖1。

圖1 跌傷致L1椎體爆裂性骨折病例的術前及術后腰椎X線片和CT影像

表2 兩組患者手術前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較（±s）

表2 兩組患者手術前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

2.3.2 病例2 患者男，55歲高處墜落致L1椎爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能評定D級，開放手術，見圖2。

圖2 高處墜落致L1椎體爆裂性骨折病例的術前及術后腰椎X線片和CT影像

3 討 論

無神經損傷的胸腰椎爆裂性骨折椎管變形相對較輕，但脊柱的前中柱均受到破壞，常需通過椎弓根螺釘系統三柱固定，維持脊柱的即刻穩定性，恢復脊柱的高度，矯正畸形。同時通過椎弓根螺釘系統強大的軸向撐開力，利用前后縱韌帶的擠壓牽張，可牽動骨折塊復位，達到恢復椎體高度，擴大椎管失狀徑，達到間接減壓的目的[1?2]。但由于傳統開放手術剝離面較大，對椎旁肌損傷大，后期椎旁肌萎縮，廣泛纖維化，患者出現腰背部肌無力，長期慢性疼痛等并發癥[3?7]，經皮微創內固定手術在近年得到廣泛的重視，經肌肉間隙通道進入，無需對椎旁肌長時間的牽拉和廣泛的剝離，后方肌肉韌帶復合體穩定性不會遭到破壞，不會導致較大面積椎旁肌萎縮，術后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬等脊柱融合并發癥的發生率較低，創傷小、出血少、恢復快[8?9]。本研究發現，微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰段骨折，無論手術時間、術中出血量、手術切口、住院時間還是術后疼痛緩解程度上均顯著優于開放內固定手術組（P＜0.05）。

由于經皮微創內固定手術顯露范圍有限，一般認為經皮微創椎弓根釘治療胸腰椎爆裂性骨折手術適應證為：胸腰椎爆裂性骨折后1周內，Altas分型A、B型或C型；椎管內占位不超過50%，椎管內無骨折塊翻轉；無脊髓神經損傷或伴輕微神經感覺障礙，無重度骨質疏松。Altas分型D型或E型骨折多伴骨折脫位，后柱結構受到嚴重破壞，單純過伸復位常加重脊髓神經損傷，不適宜采用經皮椎弓根固定復位。同時作者還發現，由于經皮椎弓根固定復位螺釘對椎體間縱向撐開力有限，多依靠椎體后壁及后方椎間關節完整的支撐，利用螺釘尾端彎棒的杠桿力復位，對于椎體楔形壓縮性的Altas分型B型或C型骨折常容易復位，但對于垂直壓縮性Altas分型A型骨折復位效果常欠佳。

研究表明，傳統跨椎體四釘固定治療胸腰椎骨折，“懸掛效應”使所有彎矩均由內固定釘棒系統負荷，易出現內置物的松動、斷裂及術后傷椎椎體高度矯正丟失等并發癥[10?12]，但是經傷椎置釘，通過傷椎內螺釘對周圍骨小梁的擠壓，改善骨折椎體內骨小梁斷裂所致空虛狀態，使無法承受垂直壓縮應力的椎體轉變為可承擔垂直壓縮應力或承擔部分垂直壓縮應力的椎體，分擔釘棒系統或脊柱中后柱應力，其上下位椎弓根螺釘所受彎矩較傳統跨傷椎固定降低30%～50%，30%～44%的彎矩通過脊柱自身傳遞[13]，降低了“懸掛效應”，避免了應力集中，具有良好的生物力學穩定性，減少再骨折、內固定松動、斷裂等并發癥的發生。

經皮胸腰椎爆裂性骨折傷椎治療過程中應注意：（1）常規行CT、MRI檢查，明確后縱韌帶、椎間盤有無損傷，骨折塊在椎管內的占位情況。若出現后縱韌帶斷裂、椎間盤損傷或椎管內有較大骨塊突入者不宜行經傷椎微創椎弓根釘內固定術。（2）做好術前設計，根據術前CT測量皮膚進釘點距棘突中線的位置、內傾角及椎弓根螺釘的直徑、長度，術中做到有的放矢，避免皮膚反復穿刺，避免螺釘過長過短。（3）傷椎置釘時，不宜選擇過長的螺釘，以免頂推前側骨塊，使其向腹側分離移位。（4）傷椎復位可通過體位復位，螺釘固定的三點復位，撐開復位，必要時加用器械經傷椎椎弓根反向撬撥協助復位，但術中應避免脊柱的過撐，如骨折復位后椎體內所留下的空腔較大，需用自體或異體骨填充，避免椎體復位形成的“空殼”造成遠期椎體高度的丟失。

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