心臟康復理念融入心血管疾病臨床護理教學中的應用和實踐*

王小琳，秦淑玉，周燕，周建珍（重慶醫科大學附屬第二醫院：.老年病科；2.手術室；.康復醫學科；.重癥醫學科，重慶0000）

世界衛生組織（WHO）預計到2020年左右，每年將有2.5億人口患有心血管疾病。其中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）致死率和致殘率最高，正逐漸成為威脅人類健康的頭號殺手，嚴重危害著人類健康并增加社會經濟負擔。盡管隨著CHD治療技術的快速發展，使其病死率大幅度下降，但卻無法保證患者痊愈[1?2]，約有5%～8%的患者會在術后發生支架內再狹窄，出院后CHD急性發作再入院率約30%[3?4]。在國際心血管病預防與康復會議上，中國康復醫學會心血管康復專委會主席胡大一教授指出，由于心臟康復環節的空白，導致這批患者反復住院，再介入、再支架、再搭橋等[5?6]。因此，對CHD患者及早進行心臟康復就顯得尤為重要。將心臟康復理念融入心血管疾病的臨床護理教學和實踐過程中取得較好的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016—2017學年80名在本院合作指導的某二級康復醫院實習護生作為研究對象，根據進入心內科實習的輪轉批次不同，分為對照組與研究組，各40名。其中對照組男2名，女38名，研究組男3名，女37名；兩組護生的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學方法 對照組護生在臨床帶教中應用整體護理程序，采用傳統模式實施護理臨床教學活動；研究組則在傳統教學模式的基礎上，采用案例教學法，通過在教學活動中早期引入心臟康復理論知識的講解，并由教學組長選取心血管疾病病例，模擬臨床情景，設計心臟康復方案，讓護生分組進行角色扮演，結合所學到的理論知識，練習有關的護患溝通技巧，運用于所分管患者的臨床實踐中。具體融入的教學內容如下。

1.2.1.1 心血管疾病基礎知識 心臟康復是在對心血管疾病了解的基礎上進行的，因此，對心血管疾病基礎知識的了解和掌握十分重要。在講解心臟康復知識前，一定要對相關心血管疾病知識進行詳細的講解及復習，包括病因病理、臨床表現、治療方法及護理要點等。

1.2.1.2 心臟康復相關知識 （1）心臟康復的概念及內涵：心臟康復是通過綜合的康復醫療，包括主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，改善心血管功能，使患者在身體、精神、職業和社會活動等方面恢復正常或接近正常[7]。同時強調積極干預心血管疾病危險因素，阻止或延緩基本的發展過程，減輕殘疾或再次發作的危險。WHO將心臟康復定義為使CHD患者恢復到適當的體力、精神和社會適應能力，使其通過自己努力，盡可能地恢復正常生活[8]。而完整的CHD心臟康復分為3個階段：第1期為急性住院康復期；第2期為門診恢復康復期；第3期為社區家庭康復期。（2）心臟康復的對象：主要是CHD、穩定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血、心肌梗死、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈搭橋術后、心臟瓣膜置換術后、慢性穩定性心力衰竭、外周血管病出現間歇性跛行，以及有CHD危險因素的人群，如血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等。從原則上講，心臟康復的適用范圍非常廣泛，幾乎涵蓋所有心血管疾病及相關危險因素，凡是生命體征相對平穩的患者都可積極參與心臟康復。（3）心臟康復團隊組成：包含心血管專科醫生（負責轉介及患者安全管理）、物理治療師（負責制定運動處方、指導并監督運動訓練）、作業治療師（負責日常生活活動能力訓練、家庭環境配合）、心血管康復護士（負責戒煙及其他相關健康行為管理）、營養師（負責脂質及體重管理）、心理治療師（負責心理評估與早期干預與治療）、藥劑師等。

1.2.1.3 了解心臟康復方法，參與具體實施流程 （1）責任護士對患者實施心臟康復相關知識與目的進行簡單講解，以取得患者與家屬的配合和理解。（2）完善患者數據采集。心臟康復團隊成員一方面要積極完善常規檢查如病史采集，測量身高、體重、腰圍和臀圍、血壓、心率，血生化，血液循環系統檢查，心臟彩色多普勒超聲，靜態心功能評估，24 h動態心電圖與動態血壓等；另一方面則是完善專項檢查如有氧運動能力評估，骨骼肌力量評估（等速肌力測試、最大肌力測試等），平衡功能檢查，營養評估（人體成分分析），其他徒手功能檢查及心理評估等。（3）護士協助主管醫生建立并完善病例檔案，如簽訂心臟康復服務合約，完善個人心臟康復檔案管理首頁，擬定患者服務要求與須知，對心臟康復信息實施問卷調查等。（4）完善風險評估。包括進一步完善心臟康復危險因素分層評估，以及完善通用項目評估如心功能測試、睡眠指數、心理問卷、有無運動損傷史、肥胖、飲食方式等。（5）制訂心臟康復計劃并實施。由團隊成員互相協作，治療師為主導，根據患者運動處方實施運動療法（含運動平板心肺運動訓練、踏車心肺運動訓練、等速肌力訓練、有氧運動訓練課程、平衡功能訓練等）、作業療法及物理因子療法（含體外反搏、體外膈肌起搏器治療等）。因運動療法是心臟康復的重要組成部分，只有結合臨床實踐參與，才能讓護生掌握患者開始康復訓練的時機，指導患者如何進行心臟康復訓練，如何觀察患者在訓練中的情況，領會制訂個體化的運動處方的意義，增強感性認識。（6）跟蹤與指導。心臟康復團隊以手機APP、QQ、微信、郵件等形式定時向患者及家屬提醒，包括固定健康信息推送以及個性化健康信息定制等。

1.2.2 評價方式 對兩組護生臨床教學效果進行考評，包括出科前心血管疾病專科知識，占綜合理論測評的50%（即滿分100分，心血管疾病知識占50分）、問卷調查護生的自我效能評價及患者對護生的滿意度。其中護生自我效能評價調查問卷采用《自我效能量表（GSES）》[9]，共10個條目，量表內部一致性的系數0.87，重測信度為0.83，折半信度為0.90。采用liker4點量表，每一項都按1～4分評價，滿分40分，分數越高說明自我效能感就越高。

1.3 統計學處理 本文根據所得相關數據資料進行分析，所使用的數據處理軟件為SPSS 24.0，計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 護生出科理論考核成績及護生自我效能評價的比較 研究組專科理論考核總成績為（47.58±1.80）分，自我效能評價得分（37.68±1.29）分，均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 護生出科理論考核成績及護生自我效能評價的比較（±s，分）

表1 護生出科理論考核成績及護生自我效能評價的比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別對照組研究組n 40 40 t P- -專科理論測試成績46.75±1.55 47.58±1.80-2.201 0.031自我效能評價36.90±1.58 37.68±1.29-2.402 0.019

2.2 患者對護生滿意度問卷測評比較 研究組護生對心臟康復相關知識掌握全面，健康宣教主動及時且落實較好，患者對研究組護生的滿意度[95.00%（38/40）]高于對照組[80.00%（32/40）]，差異有統計學意義（χ2=4.114，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 早期融入心臟康復理念是現代醫學技術發展所需 美國護理學會將“護理”定義為“診斷和處理人類對現存或潛存健康問題的反應”，對承擔這一職能角色的護士以及護理教育提出了更高的要求。近幾年，隨著醫學科學的迅猛發展，各種新技術開始廣泛應用于患者的臨床診療，為其帶來了福音。但護士的職責并不僅僅只是減輕病痛、挽救患者的生命，而是盡可能地為患者創造高質量的生活品質，幫助其回歸家庭和社會。因此，臨床上有許多心血管疾病患者需要心臟功能康復的早期介入，需要康復團隊與患者共同而漫長的努力。而作為即將踏入護理工作崗位的護生來講，理應將其作為重點培訓對象，在教學中融入心臟康復的理念，灌輸心臟康復知識，訓練其技能，從而更好地為心血管疾病患者服務。

3.2 有利于提高心血管疾病臨床護理教學質量 傳統的護理臨床教學主要對學生進行疾病常規護理知識的講解與示范，而對康復環節的教學往往容易忽視。研究組一方面通過早期系統化地引入心臟康復護理理論，使護生不僅對心血管方面的專業知識掌握更加全面，知道如何與患者交流，才能使其有效配合與依從，而且在控制心血管疾病的危險因素、接受健康教育、咨詢以及功能訓練等方面更加主動積極。另一方面研究組通過案例教學法，并運用多媒體、解剖模型、圖片、錄像、角色扮演等多種教學手段，使心臟康復概念通俗易懂，激發護生學習興趣，進一步加深對理論知識的掌握，還可鍛煉護生綜合運用知識的能力，提高護生的自信心，培養職業技能素質和團隊合作精神，提升自我效能與滿足感。本文研究組護生在出科前的心血管專科理論知識考核及自我效能評價明顯高于對照組，由此可見，早期引入心臟康復理念的教學不僅可以豐富學生專業知識，轉變護理觀念，還可提高臨床實習教學質量，增強其自我適應能力。

3.3 全面提高患者對實習護生的滿意度 現代醫學模式強調醫務人員不僅要解除患者的病痛，而且要盡最大努力幫助患者達到生理及心理功能的恢復，讓患者擁有適應社會的高質量生活，這才是健康的真正意義。因此，對于心血管疾病的患者來說，早期心臟康復已經成為WHO為控制心血管疾病而制訂策略的重要組成部分[10]。傳統的護理教學對患者的健康教育流于形式，護理措施落實不夠到位，以致很多家屬、患者不理解等。而研究組護生因知曉心臟康復護理工作的難點、重點，由被動護理轉變為主動護理，對患者開展心臟康復護理落實更加積極有效，提高了患者主動參與心臟康復訓練的依從性，同時也提高了患者對護生的滿意度。

綜上所述，在心血管疾病臨床護理教學實踐活動中，通過采用案例教學法早期融入心臟康復理念，不僅使護生對心血管疾病與康復理論相關知識掌握更加全面，進而提高護生對患者的主動觀察與健康宣教能力，還能改善患者滿意度，提升護理教學質量，值得在臨床教學中推廣與應用。

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