三級質控在醫院藥事管理中的應用實踐

蔡薇薇（平煤神馬醫療集團總醫院質管部，河南平頂山467000）

醫療質量安全管理與持續改進是醫院管理的核心內容，完善的醫院質量管理體系是醫療安全的保障，在《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011年版）中強調醫院要有健全的質量管理體系，院長是第一責任人，醫院質量管理組織構架及職能分工體現決策、控制與執行三個層次[1]，也就是建立醫院三級質量控制（質控）體系，即院級質控（決策層），一般由醫院質量與安全管理委員會構成；職能部門質控（控制層），由醫務部、護理部等職能部門組成；科室質控（執行層），由各科室質量與安全管理小組構成[2?3]。

在本院藥事管理工作中，醫院質量與安全管理委員會（質管部）為三級質控，承擔決策職能；醫院藥事管理與藥物治療學委員會（藥學部）為二級質控，承擔控制職能；科室質量與安全管理小組為一級質控，承擔執行職能，形成醫院藥事三級質量控制體系，對醫院藥品供應、儲存、調劑、使用、評價、科研等各個環節進行管理，對全院藥事質量與安全負責。醫院質管部通過統籌藥事質量管理，組織藥事質量日常考核；及時針對重大問題，加大督導力度，組織專項治理；安排部署、跟蹤驗證醫院藥事二級質控工作，抽查科室一級質控日常運行情況等，本文將對本院三級質控在醫院藥事管理中的應用實踐進行探討[4]。

1 資料與方法

收集2014年1月至2016年12月本院藥事管理三級質控資料，對出現的問題進行整理分類，形成三級質控問題臺賬，并進行分析。采用Excel2007軟件進行數據錄入和分析。

2 結 果

2.1 2014—2016年醫院藥事管理三級質控資料統計分析 每周組織藥學專家，對臨床用藥、病區備用藥、特殊管理藥品、藥品管理等醫院藥事相關工作、運行資料等進行檢查，形成醫院藥事管理三級質控資料。三級質控發現的藥事問題共計540條，其中超說明書不合理用藥216條，占問題總數的40.00%，比例最高，其中50.46%（109/216）為超適應證用藥；其次，選藥品種不適宜122條，病區備用藥問題93條，分別占22.59%和17.22%。見表 1。

表1 2014—2016年醫院藥事管理三級質控資料統計分析

2.2 2014—2016年三級質控抗菌藥物不合理應用統計分析 在540條藥事問題中，不合理用藥問題共計382條，占70.74%，其中抗菌藥物的不合理應用有121條。問題主要集中在選藥品種不適宜，約占42.15%；其次是聯合用藥不適宜和越級使用抗菌藥物，均占17.36%。見表 2。

2.3 2014—2016年三級質控藥事管理質量改進情況分析 對比2014—2016年各類問題出現頻次（各類問題數/三級質控年度檢查次數），考查三級質控對藥事管理質量的改進效果。其中，抗菌藥物不合理應用、醫囑書寫不規范、超說明書不合理用藥等問題的出現頻次呈下降趨勢，而重復用藥（聯合應用2種或以上同類藥物或同一藥物不同劑型）、病區備用藥管理等問題沒有明顯改善。見表3。

表2 2014—2016年三級質控抗菌藥物不合理應用統計

表3 2014—2016年三級質控藥事管理質量改進情況

3 討 論

3.1 超說明書不合理用藥的治理 2014—2016年醫院藥事管理三級質控資料顯示，超說明書不合理用藥所占比例較高。超說明書用藥一般是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監督管理部門批準的說明書以內的用法。其中包括不合理用藥和有證據支持的患者病情需要的治療2種情況[5?8]。在本文中，三級質控形成的問題臺賬，特指超說明書不合理用藥，主要包括超適應證用藥，如骨折使用奧美拉唑針，陳舊性骨折使用舒血寧針等；超劑量用藥，如一次使用泮托拉唑針80 mg，每天使用長春西汀針60 mg等；超療程用藥，如連續使用依達拉奉針39 d，連續使用低分子肝素鈣針16 d等。為此醫院三級質控組織開展超說明書不合理用藥專項治理活動。

由二級質控職能科室藥學部，進一步完善醫院《超說明書用藥管理規定與流程》，嚴格超說明書用藥審批，加強超說明書不合理用藥管理；組織臨床藥師對三級質控超說明書不合理用藥的問題臺賬進行梳理，對全院醫師開展超說明書不合理用藥的專題講座；由藥學部牽頭與信息科合作，升級醫院合理用藥管理系統、抗菌藥物管理系統等，對于超劑量、超療程的醫囑自動篩選，須經臨床藥師審核后，方能執行。經過以上措施，超說明書不合理用藥的出現頻次逐漸呈下降趨勢。

3.2 抗菌藥物不合理應用的治理 在藥事管理三級質控資料中，抗菌藥物不合理應用也占了相當大的比例，主要集中在抗菌藥物品種選用不恰當，如手術預防感染選用美洛西林舒巴坦針、拉氧頭孢針等；聯合用藥指征不明確；違反抗菌藥物分級管理規定，越級使用抗菌藥物等。2011年起，國家衛生計生委連續3年下發《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，近年來，醫院三級質控也連續組織抗菌藥物臨床應用專項整治活動，抗菌藥物臨床應用各項監測指標已有大幅改善。近期通過組織醫務人員開展《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》的培訓工作，以提高醫務人員合理應用抗菌藥物的能力。落實醫院購進抗菌藥物品種數量；嚴格監測抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物比例、微生物送檢率等管控指標；切實作好抗菌藥物處方點評工作；完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系，加強信息化建設，利用信息系統開展抗菌藥物臨床應用過程控制，逐步實現動態監測、評估和預警等[9?11]，以求抗菌藥物臨床應用日趨合理。

3.3 藥事管理三級質控有待加強 藥事管理三級質控工作的深入有助于醫院藥事質量的提升，但是通過多年來的實踐還存在一些問題。首先，藥事管理一級質控的基礎有待加強，通過藥事管理三級質控問題分析得出，病區備用藥及重復用藥的問題改進成效不明顯，經過魚骨圖等管理工具的分析，根本原因是臨床科室對藥事管理一級質控重視不夠，態度松懈，需要二級質控和三級質控加強督導力度，將上述問題科學定量后指標化，納入績效考評體系。其次，二級質控技術手段有待完善，對藥事質量動態監管，及時介入。最后，三級質控藥事管理質控指標體系還需進一步完善，如何科學設置醫院藥事質控指標，使其能夠精準反應藥事管理存在的問題，為醫院決策提供依據[12]，進一步實現醫院藥事的精細化管理，是需要三級質控深入研究的課題。

[1]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的通知[Z].2011?12?23.

[2]董軍，劉亞平，周亞春，等.學習JCI標準推進醫院質量管理體系建設[J].中華醫院管理雜志，2010，26（5）：321?324.

[3]熊晶晶.基于持續改進的醫院質量管理組織設計：以浙江省為例[J].中國衛生質量管理，2012，19（5）：30?34.

[4]王明君，孫曉維，陳志強，等.第二周期三級甲等綜合醫院復核評審實踐[J].中國衛生質量管理，2016，23（3）：31?32.

[5]楊彩華，范艷芳，蔡品，等.某院門診超說明書用藥處方的點評分析[J].抗感染藥學，2014，11（2）：122?125.

[6]劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關分析與思考[J].中國藥物應用與監測，2013，10（3）：123?127.

[7]宋學立，張少樺，尹紅艷.超說明書用藥情況分析及探討[J].中國藥事，2015，29（10）：1097?1101.

[8]菅凌燕，何曉靜，汪珊.國內外超說明書用藥的現狀及其啟示[J].中華醫院管理雜志，2015，31（1）：46?49.

[9]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[Z].2014?04?21.

[10]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會辦公廳，中華人民共和國國家中醫藥管理局辦公室.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[Z].2015?08?27.

[11]楚建杰，趙培西，趙先，等.信息化管理系統在醫院藥事管理工作中的應用[J].中國藥師，2014，17（3）：502?505.

[12]王冶信.醫院藥事管理質量評價探討[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（17）：1505?1508.