備戰嚴監管

張曙霞

嚴格的醫生準入機制、線上醫療行為的重點監控、電子處方和藥品回扣的監管，是互聯網醫療三大監管重點。

針對互聯網醫療的嚴監管即將來臨。

“互聯網醫療監管政策正在起草，很快發布，其中一條重要原則是必須以實體醫院為依托，線上線下統一監管，純線上的互聯網醫院是禁止的。”國家衛計委醫政醫管局副局長焦雅輝告訴《財經國家周刊》記者。

據焦雅輝透露，出臺的政策文件旨在促進互聯網在醫療健康領域的應用，規范網上診療行為，可能是國家衛計委聯合多部門發布，也可能由國務院辦公廳發布。

焦雅輝說，未來網上看病開藥等醫療核心業務肯定要嚴格規范，而互聯網在掛號、咨詢、智慧醫院建設等方面的努力要加以鼓勵。

隨著監管趨嚴，互聯網醫療行業或將迎來一場大洗牌。

監管從嚴

對于互聯網醫療的監管，主管部門早在大半年前即有草案。

在多家互聯網醫院落地銀川一兩個月后，2017年4月，國家衛計委內部下發《互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》和《關于推進互聯網醫療服務發展的意見（征求意見稿）》（以下合稱“征求意見稿”），在業內引起不小的震動，特別是前者。

按照征求意見稿，允許開展的互聯網診療活動限于醫療機構間的遠程醫療服務和基層醫療衛生機構提供的慢病簽約服務。這一規定將互聯網醫療的可行邊界圈定在醫療機構之間。

按照焦雅輝所透露的信息來看，“依托實體”的硬門檻并未松動，可以預見，正式文件將延續“嚴管”立場。

有業內人士分析，主管部門之所以堅持線上線下結合，是要借此明確責任主體，保障醫療服務質量和安全。傳統醫療機構一旦發生醫療事故，一般由院長作為法人主體承擔相應責任，但線上醫生個個都是主體，不便監管。

據了解，征求意見稿為業內所知后，不少線上平臺紛紛布局線下，完善實體醫院、診所的建設或合作。丁香園、平安萬家、杏仁醫生、微醫集團等互聯網醫療平臺都開出了線下實體醫療機構。例如，在微醫集團的鏈條中，烏鎮互聯網醫院是線下實體，所有的醫療資源由此進駐并發散到全國各地。

此前一直堅持做線上獨立第三方平臺的好大夫在線也開始延伸線下。王航介紹，為方便好大夫互聯網醫院的患者進行后續治療、減小醫療風險，好大夫在線已經與銀川市第一人民醫院簽約，后者成為其線下基地醫院。

此外，一大波已備案運營的互聯網醫院將面臨更名問題。

征求意見稿提出，互聯網診療活動應當由取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構提供，且不得使用互聯網醫院、云醫院、網絡醫院等名稱，應使用《醫療機構執業許可證》名稱。而對于沒有線下實體醫院的純線上機構，要求注銷重新注冊。這意味著，辦互聯網醫院都得有實體醫療機構，還必須以實體醫療機構命名。

焦雅輝對《財經國家周刊》記者表示，“互聯網醫院、云醫院可以作為實體醫療機構的第二名稱。”

在國家企業信用信息公示系統上，《財經國家周刊》記者發現，共有99家以“互聯網醫院”命名的企業，“云醫院”22家，“網絡醫院”22家，其中包括阿里健康網絡醫院。

實體線上之爭

對于互聯網醫療是否必須依托實體，業內看法不一。

“一定要依托實體，除非患者的病不需要用到CT、MR等檢驗檢測設備，也不需要線下觀察或指導用藥、手術、住院等。”醫聯、企鵝醫生創始人兼CEO王仕銳告訴《財經國家周刊》記者，目前線上問診范圍、標準規范流程沒有確定，線上支付、藥品供給尚未打通，保險沒有匹配，要做純線上的問診平臺不現實。

但他也表示，不能一棍子打死，地方試點應該繼續，主管部門做好風險控制。

春雨醫生CMO、合伙人萬靜波認為，互聯網醫療和實體醫院應該是優勢互補的關系，在此基礎上再進行合理的分工。以春雨醫生為例，平臺通過問診和分診體系，幫助醫院做前置“篩選器”，把醫院最想要的患者篩選出來；同時，通過對院內信息化系統的改造，實現患者到院內的全流程線上化以及醫患交流常態化。

健康160 CEO羅寧政認為，未來10年內，互聯網醫療和實體醫院之間更多還是輔助關系，互聯網醫療主要擔任工具角色。但對于部分復診患者和線上能夠診斷的病種，從方便患者的角度，應該予以放開，并制定具體的清單、流程和規范。

好大夫在線創始人王航持不同看法。他認為，隨著互聯網醫療平臺業務規模的擴展，應將其視為獨立于實體醫院的第三方平臺。其優勢在于，一是一站式將醫生放在平臺上，破解了實體醫院存在的區域條塊分割問題，有利于患者高效選擇醫生；二是平臺具有中立性，既能站在患者角度也不與任何醫療機構競爭，有利于產出優質醫療服務；三是平臺具有規模優勢，能通過統一的技術、使用流程、客戶獲取流程等獲得成本優勢，緩解看病貴問題。

“捆綁互聯網醫院和實體醫院，套用實體醫院監管辦法，對線上診療行為可能反倒是一種放任。”王航說，所謂第三方平臺，就不該做線下醫療機構，而應與線下實體形成雙贏合作關系，同時對平臺的責任、權利做好界定。

他認為，從業務上看，大部分首診不應該在線上開展，但不依賴于面診、能夠輔助使用可穿戴設備的疾病，比如血液科疾病、腎病、放射診斷等，即便到實體醫院也就是看片子、看化驗單，應該放開線上問診試點。此外，還有一部分工作更適合線上平臺來做，一是會診，涉及醫生資源分配，互聯網有優勢，應該給予發揮的空間；二是復診，風險相對較低。國家衛計委數據顯示，國內每年70多億人次的門診量中，將近60%為復診，根據業內專家的觀點，2/3以上的復診可以在線完成。

質量安全底線

“中國醫改需要互聯網醫療，但互聯網醫療的發展必須確保醫療質量，遵循醫療過程中共同的規范和標準。”北京大學第一醫院心血管內科主任霍勇表示。

隨著互聯網醫療的發展，加強核心業務活動的管理，確保醫療質量和安全，是當下必須解決的問題。嚴格的醫生準入機制、線上醫療行為的重點監控、電子處方和藥品回扣的監管，是互聯網醫療三大監管重點。endprint

依托實體，是基于醫療人命關天、保障安全的考量。但在一些互聯網醫療人士看來，線上未必就比線下“不安全”。而線上監管，也并非無章可循。

“從春雨的統計數據看，線上平臺出現誤診占比實際上遠比線下低。”萬靜波告訴《財經國家周刊》記者，醫生在線診斷，基于確定的證據才會給出判斷，如果沒有相應的檢查結果，醫生在線上只會給出診療建議；而部分癥狀明確、診治方案成熟的病癥，在線的方式顯然比線下更高效經濟。同時，在線平臺用戶可以在同一時間問多個醫生，以獲取更全面的參考，降低誤診率。

在醫生身份合規性方面，在線平臺也有對策。據了解，互聯網醫療平臺大多實行“三證一卡”注冊認證和日常隨機抽查確認制度。“三證一卡”，指入駐醫生必須提供醫師資格證、執業證書和身份證進行身份和醫師資格認定，同時提供銀行卡信息，平臺工作人員還會打科室電話進行確認，確保醫生信息真實性。此外，平臺會對活躍醫生進行日常隨機抽查，抽查內容包括問診質量、執業機構、用戶差評原因等。

“即便如此，平臺還是會有患者不滿意的情況。這時候在線平臺全程可追溯的優勢更體現出來了。”萬靜波說。

也有平臺推出醫療責任險，應對網上診療風險。例如，微醫集團聯合眾安保險推出一款名為“行醫無憂”的遠程醫療責任險，投保人可以是醫生也可以是平臺，保險期限為自提供服務之日起6個月，責任限額為每一責任事故保額50萬元，一旦出現事故糾紛，保險公司可介入處理，從而保障醫生安心行醫。

在監管方面，地方政府走在前面。2016年底，銀川市率先出臺《銀川互聯網醫院管理工作制度（試行）》、《銀川互聯網醫療機構監督管理制度（試行）》和《銀川互聯網醫院管理辦法（試行）》，填補了國內互聯網醫院的監管空白。2017年3月，銀川市再次出臺互聯網醫院執業醫師準入及評級、互聯網醫院管理辦法實施細則等相關政策。具體做法上，要求醫生必須擁有5年以上臨床經驗、具備主治醫師職稱。同時，互聯網醫院的服務器必須存放在銀川大數據中心，對監管部門開放端口，利用網上留痕的特征，對診療行為進行全過程、不間斷監管。

清華大學醫院管理研究院研究員曹健認為，可以借鑒國外對互聯網醫療的監管辦法，比如美國要求醫師開具處方前，必須親自或通過遠程醫療對患者進行至少一次醫療評估；部分地區規定，醫師在線開具處方之前，必須親自對病人進行物理檢查；在開具處方后，要由官方機構的藥師對在線處方進行嚴格審核，審核通過后才能獲得藥品。

“對于互聯網醫療的監管，不能落入傳統窠臼。”曹健說，對目前一些做法合理且取得一定社會效益的互聯網醫療企業，要通過限定線上疾病診斷范圍、規范標準流程路徑等監管舉措，支持其通過互聯網為患者進行部分疾病的診斷。endprint