自主呼吸取代加壓預(yù)充氧在全麻快誘導(dǎo)氣管插管中應(yīng)用的可行性

張小龍 劉玉霞 徐 峰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因其微創(chuàng)優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、安全性高等優(yōu)點，現(xiàn)已成為膽囊切除的主流手術(shù)方式[1]。LC麻醉常采用氣管插管全麻，但是，全麻誘導(dǎo)氣管插管時因使用了肌松劑，氣體易進(jìn)入胃內(nèi)而造成胃體積膨脹；同時，喉鏡片和導(dǎo)管對咽喉、氣管的機械刺激，可使胃平滑肌反射性劇烈收縮而導(dǎo)致嘔吐，這不僅大大增加了誘導(dǎo)期胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致窒息或吸人性肺炎的發(fā)生率，擴張的胃泡還可進(jìn)一步影響上腹部手術(shù)視野的暴露和增加手術(shù)操作誤傷臟器的概率[2]。因此，全麻誘導(dǎo)時如何操作才能不產(chǎn)生胃脹氣是麻醉師所面臨的一個重要問題。本研究旨在觀察全麻誘導(dǎo)時依靠患者自主呼吸取代加壓預(yù)充氧對胃容積擴張變化的影響，評價該方法的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省第二人民醫(yī)院2015年10月至2016年12月擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、術(shù)前訪視無困難氣管插管指征患者60例，其中，男性32例，女性28例，年齡30～70歲，體質(zhì)量45～80 kg。所有患者ASAⅠ～Ⅱ級，無慢性心肺疾患，術(shù)前凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能無明顯異常。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組30例，誘導(dǎo)后意識消失，呼吸停止，麻醉機面罩加壓預(yù)充氧75 s后氣管插管；觀察組30例，誘導(dǎo)前囑患者深慢呼吸一直持續(xù)至誘導(dǎo)后呼吸停止，不再加壓預(yù)充氧，患者處于無通氣狀態(tài)，約75 s后氣管插管。

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術(shù)室后采用平臥位，頭墊薄枕，均采用靜脈快誘導(dǎo)方法，氧流量調(diào)至6～8 L/min。對照組：患者連接心電監(jiān)護(hù)，將面罩置于患者口鼻部，開始靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H19990027)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20054171)0.5 μg/kg，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20093186)0.1 mg/kg，約150 s后再快速連續(xù)注射羅庫溴銨1.1 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號：20020511)0.3 mg/kg，待患者意識消失，呼吸停止，托下頜，面罩壓緊，麻醉機(美國通用電器公司，型號：Ohmeda-Aespire)加壓預(yù)充氧，潮氣量8～10 mL/kg，頻率14次/分，約75 s后，使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管。觀察組：患者入室平臥后即將面罩放置于口鼻部，并囑其閉口，不間斷做深慢呼吸，頻率約8～12次/分。依照A組順序和劑量給予誘導(dǎo)藥物。在意識消失前，麻醉醫(yī)生不時言語或輕觸肢體提醒患者做深慢呼吸。待意識消失，呼吸停止后，不再加壓預(yù)充氧，患者處于無通氣狀態(tài)，約75 s后，使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管。兩組均為同一麻醉醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者開始誘導(dǎo)給藥即刻(T0)，藥物誘導(dǎo)后呼吸停止即刻(T1)，氣管插管后開啟機控通氣模式即刻(T2)，各時點平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)變化；記錄術(shù)中胃擴張度評分，根據(jù)術(shù)中患者胃容積分值不同，從0分到10分，0分是術(shù)中所見的最小容積胃，10分是術(shù)中所見最大容積胃[3],若胃擴張對術(shù)者操作有影響需留置胃管行胃腸減壓，記錄行胃腸減壓的例數(shù)；統(tǒng)計患者術(shù)后胃腸通氣時間及術(shù)后24 h的惡心、嘔吐例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較 T1、T2各時點MAP、HR、SpO2與T0相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者在各時點相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

注：a0，T0時點兩組MAP比較；b0，T0時點兩組HR比較；c0，T0時點兩組SpO2比較；a1，T1時點兩組MAP比較；b1，T1時點兩組HR比較；c1，T1時點兩組SpO2比較；a2，T2時點兩組MAP比較；b2，T2時點兩組HR比較；c2，T2時點兩組SpO2比較

2.3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 對照組術(shù)中胃擴張度評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組術(shù)中置胃管胃腸減壓例數(shù)多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組術(shù)后胃腸通氣時間遲于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組術(shù)后24 h惡心、嘔吐例數(shù)多于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

目前，臨床最常用的全身麻醉快速誘導(dǎo)氣管插管方法一般由預(yù)充氧、快速誘導(dǎo)藥物、環(huán)狀軟骨加壓等組成[4]，具有快速、方便、平穩(wěn)、安全等優(yōu)點，其主要目的是盡可能縮短從意識消失到氣管插管的間隔時間，此方法已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊疾病手術(shù)麻醉中。有研究[5]表明，麻醉誘導(dǎo)前有效的預(yù)充氧，可延遲無通氣期低氧血癥的發(fā)生。本臨床試驗中，快誘導(dǎo)自主呼吸血流動力學(xué)特別是SpO2較加壓預(yù)充氧無明顯差異，且都在安全范圍內(nèi)。這可能是由于快誘導(dǎo)前的充分氧儲備，在患者停止呼吸后，SpO2在短時間內(nèi)仍能保持在正常范圍。同時，全麻誘導(dǎo)藥作用時間縮短，尤其是非去極化肌松藥羅庫溴銨的應(yīng)用為快誘導(dǎo)氣管插管提供了條件[6]。由此說明，自主呼吸取代加壓預(yù)充氧在全麻誘導(dǎo)氣管插管過程中是安全可行的。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

組別例數(shù)胃擴張度評分(分)術(shù)中胃腸減壓[(例)%]惡心、嘔吐[(例)%]術(shù)后胃腸通氣時間(h)對照組306．58±1．5114(46．67)16(53．33)18．32±1．65觀察組304．35±1．253(10．00)2(6．67)11．42±1．53χ2/t值6．2289．93215．55616．804P值<0．0010．002<0．001<0．001

通過加壓預(yù)充氧，可能會導(dǎo)致部分氧氣進(jìn)入胃內(nèi)，增大胃容積，輕則影響醫(yī)生手術(shù)中操作，延長手術(shù)時間，重則易導(dǎo)致患者發(fā)生胃反流誤吸，甚至胃腸損傷[7]，尤其在飽胃、急診手術(shù)中更是常見[8]。所以，采取積極的措施預(yù)防手術(shù)中可能發(fā)生的胃擴張，是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉的重要環(huán)節(jié)。

有研究[9]顯示，低通氣壓可以有效避免全麻誘導(dǎo)中胃脹氣，方便手術(shù)者操作的同時也降低了患者反流誤吸的風(fēng)險。通過全麻快誘導(dǎo)自主呼吸取代加壓預(yù)充氧可以更加有效避免胃內(nèi)容積增大，而且不會出現(xiàn)缺氧和CO2潴留[10]，極大滿足了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的要求。從本研究結(jié)果可以看出，在全麻快誘導(dǎo)呼吸停止后，兩組患者的MAP、HR、SpO2均處于安全范圍且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而且觀察組患者的胃擴張度評分低于對照組(P<0.05)，一定程度上對術(shù)者操作影響程度減少，同時，需要留置胃管行胃腸減壓的例數(shù)也低于對照組，避免了因置胃管造成患者術(shù)后鼻咽部不適。

快速康復(fù)外科理念指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)的圍術(shù)期處理措施，減少患者的應(yīng)激損害，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。有研究[11]表明，術(shù)前留置胃管會引起患者口咽部不適感，反而會成為患者術(shù)后惡心、嘔吐的誘發(fā)因素，影響患者快速康復(fù)；其次，術(shù)后早期進(jìn)食能夠促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于患者的快速康復(fù)。而在本研究中，觀察組術(shù)后24 h發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)較對照組少(P<0.05)，且觀察組患者在術(shù)后胃腸通氣的時間也比對照組短(P<0.05)，這有利于患者盡早進(jìn)食，有助于快速康復(fù)。因此，依靠自主呼吸提供預(yù)充氧在全麻快誘導(dǎo)氣管插管中應(yīng)用，對患者術(shù)后快速康復(fù)具有一定的臨床實用價值。

綜上所述，全身麻醉快速誘導(dǎo)氣管插管過程中，依靠患者自主呼吸取代加壓預(yù)充氧，能夠預(yù)防胃內(nèi)容積增大，降低對外科手術(shù)操作的影響；減少術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率；縮短患者術(shù)后胃腸通氣時間，加快患者術(shù)后康復(fù)，且安全、可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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