手指末節(jié)遠(yuǎn)段外傷的綜合修復(fù)探討

任書信　廖曉南　付麗萍

[摘要]目的：探究手指末節(jié)遠(yuǎn)段外傷患者的綜合修復(fù)臨床效果。方法：選取本院收治的60例手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷患者，根據(jù)患者損傷狀況及特點(diǎn)分別采用清創(chuàng)縫合治療、指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)及甲床擴(kuò)大修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療、修復(fù)，對(duì)比分析其臨床效果。結(jié)果：本組共60例患者，治療后隨訪3個(gè)月，全部患者恢復(fù)良好，外觀圓潤(rùn)，手指末端色澤自然，未見(jiàn)觸痛，新生甲板外觀平滑光潔，無(wú)畸形等并發(fā)癥，且治療后患者疼痛評(píng)分優(yōu)良率為75.00%，TAM評(píng)分優(yōu)良率為83.34%。結(jié)論：綜合修復(fù)手術(shù)治療手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷效果較好，可緩解疼痛癥狀，改善手指末端活動(dòng)度，提高美觀度，臨床意義重大。

[關(guān)鍵詞]手指末節(jié)遠(yuǎn)段外傷；綜合修復(fù)手術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0019-03

雙手是日常工作與生活中常用的器官之一，大多數(shù)情況下沒(méi)有太多保護(hù)措施，又不斷地需要與物件和工具相接觸，而在發(fā)生撞擊或摔倒等外傷時(shí)，人體反射性的支撐或扶持，使手指成為機(jī)體最容易受傷的部位之一。近年來(lái)，臨床上手指末節(jié)遠(yuǎn)段外傷患者發(fā)病人數(shù)逐年增多，如何為受傷患者進(jìn)行手指修復(fù)，預(yù)防術(shù)后手指功能異常，提高術(shù)后美觀程度尤為重要。因此，本院為進(jìn)一步研究手指末節(jié)遠(yuǎn)段外傷患者的綜合修復(fù)手術(shù)療效，特選取60例患者資料回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選取2015年1月2016年12月本院收治的60例手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷患者作為研究對(duì)象，其中女性患者31例，男性29例；年齡21～59歲，平均年齡（41.53±10.39）歲；致傷原因：剪切傷患者9例、擠壓傷患者21例、切割傷患者30例；受傷手指：小指?jìng)?例、環(huán)指?jìng)?7例、中指?jìng)?0例、食指?jìng)?5例、拇指?jìng)?5例。本次研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本次研究目的和方法知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)等手段明確診斷為手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷，且臨床癥狀明顯的患者；②年齡21～59歲的患者；③具有手術(shù)指征，可以接受手術(shù)治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以甲根為遠(yuǎn)端標(biāo)記，近端手指損傷或手掌損傷的患者；②損傷程度小，無(wú)需手術(shù)治療的患者；③精神狀態(tài)異常，或患有嚴(yán)重精神方面疾病，無(wú)法自行配合完成研究的患者。

1.2方法：全部患者均在術(shù)前行X線片檢查，評(píng)估患者末節(jié)指骨及軟組織的損傷狀況，若患者同時(shí)發(fā)生指骨骨折時(shí)，需在指骨對(duì)接完好的狀態(tài)下，接受內(nèi)固定技術(shù)治療；當(dāng)患者損傷部位軟組織血液循環(huán)良好時(shí)，則為其行修復(fù)治療。對(duì)于甲床及軟組織未見(jiàn)損傷者，給予清創(chuàng)縫合治療；對(duì)于軟組織損傷患者，給予皮瓣修復(fù)手術(shù)進(jìn)行治療，行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)、V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)以及甲床擴(kuò)大修復(fù)術(shù)。具體方法如下：島狀皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)后，利用縫線測(cè)量手指缺損面積，以設(shè)計(jì)皮瓣大小；在鋸齒狀切口下固定動(dòng)脈走行路線，皮下分離組織，結(jié)扎對(duì)應(yīng)血管，掀起皮瓣筋膜及神經(jīng)血管蒂，形成島狀皮瓣，修復(fù)指端缺損，縫合創(chuàng)面，閉合傷口。V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)術(shù)：清創(chuàng)后，去除部分指骨端，使其較周圍軟組織短0.3～0.5cm；于指端兩側(cè)皮膚各作V形切開(kāi)，并將兩側(cè)皮瓣向中線拉攏縫合，覆蓋指端創(chuàng)面；最后，將兩側(cè)殘留的V形皮膚缺損作Y形縫合。甲床擴(kuò)大修復(fù)術(shù)：行常規(guī)麻醉清創(chuàng)，按照患者甲床缺損情況設(shè)計(jì)楔形甲床，分離甲床并向缺損區(qū)覆蓋縫合，予殘端整形，術(shù)后以凡士林紗布覆蓋甲床。術(shù)后1～2d，在無(wú)并發(fā)癥情況下，給予常規(guī)抗感染治療，根據(jù)患者情況給予抗生素，減輕疼痛和腫脹，促進(jìn)組織愈合；術(shù)后3d～3周，限制患者手部大幅度活動(dòng)，但要指導(dǎo)患者增加或維持關(guān)節(jié)及軟組織活動(dòng)，已達(dá)到控制張力，減輕水腫的目的；術(shù)后3周～1年，瘢痕成熟或重建期，進(jìn)一步訓(xùn)練手部力量、靈巧性及功能性使用，達(dá)到軟化瘢痕、增加軟組織及關(guān)節(jié)靈活性。術(shù)后均對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo)：觀察患者治療前后的疼痛情況，VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：VAS評(píng)分0～2分，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；3～5分，鎮(zhèn)痛效果良；6～8分，效果一般；9～10分，鎮(zhèn)痛效果差。觀察患者治療前后手指活動(dòng)度情況，TAM活動(dòng)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)范圍正常為優(yōu)；TAM>健側(cè)75%為良；TAM>健側(cè)50%為可；TAM<健側(cè)50%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月，全部患者恢復(fù)良好，外觀圓潤(rùn)，手指末端色澤自然，未見(jiàn)觸痛，新生甲板外觀平滑光潔，無(wú)畸形等并發(fā)癥。治療后患者的VAS疼痛評(píng)分優(yōu)25例（41.67%），良20例（33.33%），一般10例（16.67%），差5例（8.33%），優(yōu)良率為75.00%；治療后患者的TAM活動(dòng)度評(píng)分優(yōu)31例（51.67%），良19例（31.67%），可6例（10.00%），差4例（6.66%），優(yōu)良率為83.34%。典型病

3討論

臨床上，手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷是較常見(jiàn)創(chuàng)傷問(wèn)題，由于末端手指體積較小，且解剖層次豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由外至內(nèi)可一次穿越皮膚、甲床、血管、肌腱等多個(gè)組織，涉及各種解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，手指末節(jié)遠(yuǎn)端不僅能夠維持患者手部的正常生理功能，還具有較大的美觀價(jià)值，一旦對(duì)損傷處手指未能妥善處理，將導(dǎo)致手指功能不良，并影響手指美觀。

目前，手指末節(jié)遠(yuǎn)端簡(jiǎn)單復(fù)合傷采取的清創(chuàng)術(shù)及修整術(shù)，可以使手指末節(jié)傷口愈合速度加快，但患者生理及心理上仍有較大陰影，難以達(dá)到理想的預(yù)后效果。當(dāng)患者發(fā)生手部外傷時(shí)，需及時(shí)明確病情特點(diǎn)，首先需掌握損傷部位有無(wú)血液循環(huán)障礙，并準(zhǔn)確評(píng)估患者骨支架有無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷，確定神經(jīng)及肌腱損傷情況，最后進(jìn)行軟組織損傷及甲床等的修復(fù)。在評(píng)估患者手指損傷狀況時(shí)，其致傷原因具有重要參考價(jià)值，可根據(jù)患者手指損傷的原因，及時(shí)評(píng)估患者的損傷特點(diǎn)。本組60例患者治療后隨訪3個(gè)月，全部患者皮瓣成活，恢復(fù)良好，外觀圓潤(rùn)，新生甲板外觀平滑光潔，患指外形及感覺(jué)良好，無(wú)畸形等并發(fā)癥，且治療后患者疼痛評(píng)分優(yōu)良率為75.00%，TAM評(píng)分優(yōu)良率為83.34%。該結(jié)果表明，綜合修復(fù)手術(shù)治療措施的應(yīng)用，使患者治療后疼痛評(píng)分明顯降低，且TAM評(píng)分增加，患者手指末端活動(dòng)度提高，治療效果顯著。endprint

指骨末節(jié)支架修復(fù)是治療手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷的基礎(chǔ)及前提，由于指骨末節(jié)的性質(zhì)，使其外形小，且承受強(qiáng)度小，一旦在暴力的作用下極易發(fā)生骨折，骨折后，末節(jié)指骨的骨塊體積更小，對(duì)復(fù)位治療造成困難。傳統(tǒng)治療方式中，主要是通過(guò)單根的注射器針頭或克氏針以垂直于骨折線的方式進(jìn)行骨塊之間的內(nèi)固定，但因骨塊體積較小，往往影響固定效果，并對(duì)后期修復(fù)產(chǎn)生一定阻礙。本研究中，主要采用了加壓骨片釘?shù)姆绞綄?duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位治療，因螺紋之間不同的螺距，使骨塊間的縮緊與加壓效果更加明顯，術(shù)后隨訪過(guò)程中，經(jīng)x線檢查結(jié)果顯示，患者的指骨末端骨折線基本消失，證實(shí)患者均得到了有效治療，骨性愈合效果良好。

患者皮膚等軟組織損傷或缺失時(shí)，多采用皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。手指末節(jié)遠(yuǎn)端的軟組織及皮膚相比于其他部位厚度較小，除在單純的銳器傷時(shí)可保留完整的皮下組織外，其余多數(shù)情況下，患者的軟組織損傷嚴(yán)重，部分患者甚至可暴露指骨，影響治療方案的選擇。常規(guī)治療措施中，經(jīng)創(chuàng)面換藥后，肉芽組織的生成及植皮等治療遠(yuǎn)期效果不佳，手指感覺(jué)異常，功能受到嚴(yán)重?fù)p害，并影響手指美觀。皮瓣修復(fù)操作過(guò)程中，以0.5cm為界，針對(duì)不同的創(chuàng)面推進(jìn)距離，選擇不同的皮瓣修復(fù)方式，并在術(shù)中盡可能修復(fù)損傷的指神經(jīng)，促進(jìn)手指功能的恢復(fù)：創(chuàng)面推進(jìn)距離<0.5am時(shí)，需行V-Y推進(jìn)皮瓣術(shù)治療；而推進(jìn)距離>0.5cm時(shí)，行單側(cè)指動(dòng)脈順行術(shù)治療或指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療。

對(duì)于甲床損傷的患者，應(yīng)給予高度重視，指甲的形成主要依賴于甲床的基底細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生甲板，并誘導(dǎo)甲床不斷向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)，一旦甲床修復(fù)不佳時(shí)，極易誘發(fā)術(shù)后畸形。當(dāng)患者甲床出現(xiàn)缺損時(shí)，創(chuàng)面部位指骨外露，使傷口愈合速度慢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致指骨壞死，需盡早為患者行縫合治療；當(dāng)患者甲床缺損，創(chuàng)緣部位不能進(jìn)行拉攏縫合時(shí)，可根據(jù)患者病情特點(diǎn)，選擇足趾斷層甲床移植或甲床瓣移植技術(shù)對(duì)手指骨折部位進(jìn)行修復(fù)。手指末節(jié)遠(yuǎn)端創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，需嚴(yán)格避免甲床或指腹向牽拉側(cè)移動(dòng)，避免術(shù)后形成鉤甲畸形、新生甲等并發(fā)癥。在修復(fù)完畢后，可利用自制人工硅膠等對(duì)損傷部位進(jìn)行覆蓋，適當(dāng)加壓進(jìn)行止血處理，有利于后期甲床的平整愈合，并促進(jìn)新生甲板的塑形與生長(zhǎng)，使之形成光潔平整的新生甲，提高手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷修復(fù)后的效果達(dá)到最佳化。因此，在甲床損傷時(shí)，早期應(yīng)及時(shí)進(jìn)行精細(xì)縫合，一旦無(wú)法縫合時(shí)，需進(jìn)行甲床移植等技術(shù)治療，修復(fù)創(chuàng)面，提高治療預(yù)后。

綜上，手指末節(jié)遠(yuǎn)端外傷患者采用綜合修復(fù)手術(shù)治療，其臨床效果顯著，有利于緩解患者的疼痛癥狀，明顯提高患者手指末端的活動(dòng)度，增加手指美觀度，具有十分重要的臨床價(jià)值。endprint