擴大切除及角膜緣干細胞移植聯合絲裂霉素C治療復發性翼狀胬肉的美容療效觀察

岳章顯　劉漢珍　劉釗臣

[摘要]目的：觀察擴大切除及角膜緣干細胞移植聯合絲裂霉素c治療復發性翼狀胬肉的美容效果。方法：收集復發性翼狀胬肉患者78例86眼，在顯微鏡下行翼狀胬肉擴大切除及角膜緣干細胞移植聯合絲裂霉素c應用，術后隨訪觀察3～24個月。結果：86眼復發性翼狀胬肉患者中61例患者術眼舒適，角膜、結膜面光滑平整，表面無充血，無新生血管及翼狀胬肉組織再復發；15眼出現結膜輕度充血及結膜瘢痕形成，再復發4眼。結論：擴大切除聯合角膜緣干細胞移植聯合撕裂霉素C治療復發性翼狀胬肉再復發率低，美容效果好。

[關鍵詞]角膜緣干細胞移植；擴大切除；絲裂霉素C；復發性翼狀胬肉

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0080-02

翼狀胬肉術后復發在臨床上很多見，而且這些復發的翼狀胬肉術后有再復發的傾向。改進手術方法達到翼狀胬肉切除干凈、角膜平滑及防止復發的目的，一直是眼科醫師較為關注的問題，因此翼狀胬肉的治療不僅要獲得良好視力和美容效果而且要降低術后復發率。筆者科室自2005年開始采取擴大切除聯合角膜緣干細胞移植及絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）應用治療復發性翼狀胬肉，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本研究共78例86眼，男38例42眼，女40例44眼；年齡最小者39歲，最大者70歲，平均51.25歲；發病時間3～25年不等，均為復發性翼狀胬肉患者，翼狀胬肉頭部伸入角鞏膜緣2～6mm。

1.2方法

1.2.1術前準備：術前常規滴用左氧氟沙星、氟米龍滴眼液（均為參天制藥株式會社）2～3d。

1.2.2麻醉：愛爾凱因滴眼液滴術眼3次，間隔5min，手術在顯微鏡下進行，利多卡因4號皮試針頭于胬肉頸部緊貼結膜下一邊推注一邊進針，達胬肉體部和根部，使球結膜與其下面的病變組織及變性的球結膜分離。

1.2.3術中操作：①于翼狀胬肉頭部前0.5mm，用刀片劃開角膜上皮層，推、刮法分離角鞏膜緣，盡量在同一角膜平面進行，使剝離后的角膜平整；②提取胬肉頭部，鈍性分離頸部和體部，分離球結膜，有瞼球粘連者，完全松解瞼球粘連，分離結膜瘢痕組織，直到眼球運動不受限；③于半月皺襞處剪除胬肉組織，包括周圍增厚的筋膜、變性的球結膜及鄰近的健康筋膜組織，內側盡量靠近結膜穹窿，不損傷淚阜；④鞏膜面墊濕紗布燒灼止血，此時用含有0.2mg/ml的MMC濕紗布置于裸露的鞏膜面及周圍球結膜下約1min，濃度為1：5 000，取走棉片，生理鹽水約200ml徹底沖洗；⑤在術眼顳上方取帶角膜緣上皮組織的球結膜植片，植片大小與鞏膜暴露區一樣或略大，不含有結膜下筋膜組織，周邊不與球結膜邊緣縫合，要越過角膜緣約1～2mm厚度不傷及基質層，將植片移至植床上，上皮面朝上，植片角膜緣與植床的角膜緣側對位吻合；⑥10 0尼龍線上下淺層角膜緣各固定1針，其它約6～8針，固定于淺層鞏膜面上，結膜囊內涂氧氟沙星眼膏（參天制藥株式會社）加壓包扎。疼痛嚴重者，給予止痛處理，于第2天在裂隙燈下檢查創面，給予典必殊眼夜，4～6次/d，晚上涂氧氟沙星眼膏，1周后典必殊眼液減量，3周定期檢查角膜上皮修復植皮愈合、植片愈合、結膜創面愈合及感染、眼壓等情況。

1.3美容效果評定標準：治愈：結膜無充血、水腫及瘢痕增生，角膜及結膜創面愈合，角膜透明光滑，有角膜瘢痕者術后無擴大；顯效：結膜輕度充血，水腫或瘢痕形成，角膜創面基本修復，無新生血管；復發：結膜充血水腫，纖維血管組織形成，角膜面見胬肉組織，角膜創面出現新生血管。

2結果

該組患者術后1～7d出現不同程度的異物感、畏光、流淚，疼痛等，術后24h癥狀逐漸減輕；3～4d角膜上皮基本修復，1～2周結膜充血明顯減輕或消退，移植片1～7d輕度水腫，對合良好，無感染。隨訪3～24個月，86眼中治愈67眼；顯效15眼，出現結膜輕度充血及結膜瘢痕形成；復發4眼。

3討論

翼狀胬肉術后復發幾率高，國內報道為2%～70%，國外為24%～89%。很多原因可導致復發性翼狀胬肉治療困難，如角膜和鞏膜、結膜部容易形成更多的瘢痕等。本次采用擴大切除及角膜緣干細胞移植聯合絲裂霉素C治療復發性翼狀胬肉再復發率顯著降低，患眼美容效果滿意。

翼狀胬肉術后復發與角膜面殘留胬肉組織有關，同時與角膜緣干細胞功能缺陷有關。角膜表面及結膜下翼狀胬肉殘留是翼狀胬肉術后復發的基礎，其根本原因在于鞏膜表面的新生血管進入角膜創面。鑒于此，術中采用推刮法分離胬肉頭部，盡量在同一角膜平面進行，同時，角膜滴生理鹽水，如有殘留，可見角膜面殘留物混濁，從而保證角膜面切除干凈，又不損傷基質層；擴大切除范圍于半月皺襞處剪除胬肉組織包括周圍增厚的球筋膜，變性的球結膜及鄰近的健康球筋膜，這樣減少了翼狀胬肉組織的殘留；鞏膜面分離胬肉組織時采取鈍性分離，避免損傷鞏膜，減少新生血管形成；采用自體角膜緣干細胞移植到胬肉切除裸露區，可以恢復角膜緣干細胞功能及屏障作用，抵御結膜下組織長入，有利于角膜創面愈合。智淑平認為，翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細胞移植術中應用0.02%MMC可起到協同作用，對復發性翼狀胬肉更有意義，無毒副反應產生。絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）是一種抗腫瘤、抗代謝藥物，有很強的抗增殖能力，可以抑制結膜纖維母細胞增殖，從而抑制創面肉芽形成和血管新生，本次術中使用0.02%MMC未見上皮延遲愈合，鞏膜溶解，角膜潰瘍，穿孔及移植片壞死脫落等并發癥。

本研究取得了良好的效果，其手術復發率為4.7%。術中將胬肉頭部切除干凈，使角膜面無胬肉組織殘留，擴大切除進一步減少了胬肉組織的殘留的可能；自體角膜緣干細胞的結膜移植片完全覆蓋于暴露的鞏膜創面，與鞏膜面愈合，恢復結膜和角膜之間的屏障作用阻止新生血管及纖維組織長入，更易于角膜創面愈合，鞏膜面愈合；MMC的應用進一步降低了復發率。

術中注意事項：①分離胬肉頭部時，復發的胬肉頭部和角膜粘連緊，無法徹底切除，術中滴生理鹽水后可見角膜面殘留物混沌，可指導切除干凈，使角膜面平滑，無殘留胬肉組織；②擴大切除需廣泛分離，因瘢痕組織較多需仔細操作，避免殘留組織引起復發，術中注意操作避免損傷半月皺襞、淚阜；③止血時不要過度燒灼，可采用濕紗布隔層燒灼止血，由于鞏膜近角膜緣的鞏膜上皮有毛細血管網，故術中應保護這些血管，保證結膜植片有良好的血供，促進結膜角膜緣植片的成活；④取角膜緣植片時，結膜瓣要盡量薄，不帶筋膜組織，取角膜緣上皮的范圍最好小于1/4周，盡量減少對健康角膜緣的破壞；⑤選用顳上方移植片，因顳上方球結膜最寬，角膜緣干細胞較多；⑥植片時可逆向鈍性分離，過角膜緣1～2mm即可，不傷及基質層，以免留有角膜瘢翳；⑦使用MMC濕紗布大小應與暴露鞏膜區大小相同，放置時間不要過長，一般不超過1min，要徹底沖洗干凈，避免MMC殘留引起嚴重并發癥；⑧術前、術后積極抗炎治療，因手術創傷及炎癥反應可使翼狀胬肉殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，細胞外基質蛋白的沉積導致纖維血管組織形成，角膜創面上皮修復遲緩，引起翼狀胬肉再生和復發；⑨翼狀胬肉主要由紫外線、風沙、環境因素等誘導復發，所以術后要減少紫外線及風沙等不良環境刺激，如戴防護鏡、減少戶外活動等。endprint