肥胖與妊娠期及遠期母兒并發癥

王 永 張呈玲 劉翠英

山東省濟南市婦幼保健院(250001 )

2016年4月，世界權威醫學雜志《柳葉刀》發表了一篇在全球引起重大反響的科研論著。該研究涵蓋了全球186個國家，時間跨度從1975年—2014年。研究顯示，40年來，全球肥胖人口從1.05億升至6.41億，全球男性肥胖率從3.2%升至10.8%，增長2倍；女性肥胖率則從6.4%升至14.9%，增長超過1倍。文中還提示，中國的肥胖人口高居世界第一，有4320萬肥胖男性，占全球16.3%；有4640萬肥胖女性，占全球12.4%；而嚴重肥胖的人數，中國則從1975年全球排名幾十位升至了第二。由此可見，肥胖已經成為我們國家乃至世界嚴重的健康問題。在妊娠人群中，肥胖的流行程度不亞于一般人群中的流行情況。隨著我國社會經濟、文化的發展以及醫療水平的提高，人們已逐漸認識到孕婦肥胖的危害及孕期控制體重的重要性，因此本文從以下幾方面說明肥胖在妊娠期及遠期對母兒的危害。

1 定義

關于孕婦肥胖的定義，主要包括①孕前肥胖；②孕前體重正常的前提下，在妊娠期間，由于孕婦體重増加過度所引起的肥胖。中國肥胖問題工作組(WGOC)在2001年9月對成人體質指數(BMI)分類公布如下：BMI<18.5kg/m2為消瘦，18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2為正常，24/m2≤BMI<28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖，該標準作為國內統一標準。其次孕期總增重及BMI増幅也是常用指標。1990年美國醫學會(IOM)建議孕前BMI正常的孕婦，其孕期増重適宜范圍應為11.5～16kg，孕期BMI增幅應為4～6kg/m2，孕期總増重>16kg及孕期BMI增幅>6kg/m2可視為孕期肥胖。我國一些研究者開展了大樣本的調研，提出了自己的推薦值，孕期總増重>15kg，孕期BMI增幅≥6kg/m為孕期肥胖，該診斷標準得了國內普遍認可。

2 妊娠期肥胖對孕母的影響

調查研究已證明，肥胖是高血壓、糖尿病的獨立危險因素。超重或肥胖與妊娠高血壓疾病的發生有很強關聯，超重或肥胖者血脂膽固醇升高，沉積在血管壁損傷血管內皮，造成動脈粥樣硬化引起血壓增高，該因素與妊娠期高血壓疾病的患病率增高有密不可分的關系，而妊娠期高血壓疾病除導致母體多臟器損傷外，會導致胎盤早剝、子宮收縮乏力、胎兒生長受限、胎兒窘迫的發病率上升，同時，這也是早產的重要因素。因肥胖者脂肪細胞的體積會顯著增大，從而使得患者細胞膜上單位面積內的胰島素受體相對減少，導致患者產生一定程度的胰島素抵制作用，而肥胖者的脂肪組織持續刺激胰腺分泌更多的胰島素，從而使胰島的受損程度更加趨于嚴重化，最終導致患者體內糖代謝紊亂，血糖進一步升高。

超重和肥胖的婦女容易發生泌尿生殖道感染，由細菌產生的蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶直接降解胎膜的基質和角質，導致胎膜破裂。故孕前體重超重或肥胖及妊娠期體重超標，均增加胎膜早破的風險。孕期體重增加過快的婦女，不管其孕前體重指數多少，發生早產的可能性約是體重增加在正常范圍內婦女的2倍。另外，孕前體重過重，產婦因腹壁脂肪增厚，易出現腹壓不足、宮縮乏力，且因其盆底組織過厚，軟產道脂肪堆積，使胎頭下降延緩及阻滯，胎兒娩出困難，因此剖宮產率升高。有一點需要強調的是一項關于產婦生產時麻醉情況的研究數據顯示，麻醉相關孕婦死亡的發生與肥胖有關，肥胖是其危險因素之一，許多慢性疾病均與妊娠肥胖有關，氣道并發癥、心肺功能紊亂也與肥胖相關，且這兩者會增加圍術期死亡率，對于麻醉醫師來說，降低肥胖孕婦圍術期病死率是對其麻醉技術的一大挑戰。

妊娠期血栓性疾病公認的發病機制為血液高凝、血流淤滯及血管壁的損傷。調查顯示，相同年齡段的孕婦與非孕婦相比，發生該病的風險升高，其原因有很多，如基因缺陷、長時期臥床、肥胖等，其中肥胖孕婦該病發病率相較于正常體重者升高2倍多。

產褥感染的發生只有在自身免疫力和細菌的毒力及數量之間不平衡情況下發生，而一些慢性疾病如妊娠期糖尿病、產前產后大量出血、胎膜早破及產程延長均是產褥感染的誘因。在一些肥胖孕婦中，剖宮產后刀口易感染，也是產褥感染的危險因素。

3 妊娠期肥胖對胎兒的影響

肥胖對早產的影響有正反兩種意見，目前仍無明確的研究成果指出孕前肥胖及孕期體重增加過度對早產的直接影響，需要進一步的探索。

超重和肥胖孕婦容易患妊娠并發癥，易造成胎兒宮內缺氧，引起死胎、死產、新生兒窒息等，直接影響新生兒生命質量。研究顯示，孕婦超重或肥胖，生出巨大兒的風險增加2.58%～3.69%。巨大兒通常伴隨難產、產后出血量多、新生兒死亡等不良結局。

新生兒窒息發生的危險因素有很多，其中孕期體重増加過度導致新生兒窒息的可能機制有以下幾方面：①孕期體重增加過度并發妊娠期高血壓疾病及糖尿病的風險増加，從而胎盤功能不全發生的可能性會增加，受其影響，發生宮縮時，胎兒可能會不耐受，出現窘迫現象，新生兒發生窒息的幾率増加；②孕期體重增加過度導致頭盆不稱、梗阻性難產、產程延長的發生風險增加，產程停滯，宮縮較強時胎頭或臍帶容易受擠壓，從而引起新生兒窒息；③羊水過少是胎兒窘迫及新生兒窒息的一個主要原因，而孕期體重增長過度并發子癇前期導致胎盤功能不全可引起羊水過少，再有肥胖也增加了早產胎膜早破的風險；④孕期體重增加過度增加了剖宮產率，而剖宮產與陰道分娩新生兒相比，新生兒窒息的風險增加?？赡芘c麻醉后的血壓下降及仰臥位低血壓相關。

4 妊娠期肥胖對母嬰的遠期影響

孕期體重增長過度會導致產后超重，使婦女罹患糖尿病、高膽固醇血癥等遠期代謝性疾病的風險增加，這些婦女再妊娠時，其高BMI可導致不良妊娠結局。DOHaD理論也認為，除基因、成年期生活環境外，胎兒期宮內環境、生后早期環境也共同影響成年后疾病的發生。研究顯示，孕期體重増長過度影響后代青春期、成年期體重，母親肥胖其后代肥胖風險高出3倍，孕期體重増加過度的女性后代肥胖風險增加33%，且孕前超重者后代智力障礙風險相對要高，對其精神系統發育產生一定不良影響。

5 孕期體重管理

加強育齡婦女和醫務人員的認知和重視程度是孕期體重管理的首要措施。醫務人員需要做到：①開展產科醫務人員的專業培訓，普及孕期體重的相關知識、控制體重及均衡營養的方法，以及孕前超重和肥胖、孕期體重增長過度帶來的一系列并發癥等的危害，并培訓如何處理這些并發癥，從根源上減少和預防孕前超重和肥胖、孕期體重增長過度。②開展孕前教育活動，普及孕期的相關專業知識。③面對孕前超重和肥胖、孕期體重増長過度的婦女，產科醫生應與內分泌醫生及營養師聯合，共同制定出適合該婦女身體狀況的最佳體重控制方案，包括飲食結構與運動鍛煉。孕婦需要做到：①產前咨詢及產檢，學會計算BMI。有調查顯示，孕前BMI降低10%，會使子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、早產及死產的發生率降低至少10%。②主動學習，孕婦可通過網絡主動學習孕期相關知識，補充相關知識。③監督自己，改變傳統觀念影響。

制定實用具體的孕期體重管理指南對孕期體重控制有重要意義。個體化的連續性服務是孕期體重管理的重要方法。目前國外很多研究認為孕期通過個體化的行為改變以及飲食和運動的綜合管理能夠顯著減少妊娠高血壓、糖尿病、肩難產的發生率。

綜上所述，無論孕前肥胖還是孕期體重增長過度均增加了不良妊娠結局的風險，應引起產科醫護人員的足夠重視。產科衛生保健醫護人員應從最開始就對孕婦行BMI測量，BMI超標會導致較多妊娠期并發癥、不良妊娠結局，嚴重影響母兒健康；同時應告知其孕期合理的體重增長、恰當的體育鍛煉、均衡營養的益處，及孕期限制體重增長對妊娠結果的良好影響。對于超重和肥胖婦女，需個體化照顧和臨床指導，將整個孕期的體重增長幅度控制在推薦范圍內。為不影響胎兒體重的增長，應該綜合平衡胎兒體重增長、產科并發癥與母親體重增長的利弊。將孕前超重及肥胖列為高危因素，在孕前保健中進行有效指導，孕期嚴格體重管理，減少妊娠期并發癥的發生，改善分娩質量，更大程度的保障母嬰安全。