推進家庭醫生簽約服務 加強分級診療制度建設

劉利群

目前，世界上有超過50個國家正在實行以全科（家庭）醫生為主體的分級診療制度，該制度已被證實可以提高醫療衛生服務體系的整體服務效果［1］。以需求為導向做實家庭醫生簽約服務是我國2017年深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務，也是推進分級診療制度的一個重要抓手。開展家庭醫生簽約服務有利于實現“人人享有基本醫療服務”的目標，可以促進醫療衛生資源的合理利用，對提高居民健康水平大有裨益。目前，我國的家庭醫生簽約服務在各地的大力推進下已經取得了積極進展。本文總結了我國家庭醫生簽約服務的開展現狀，指出其在開展過程中的尚存問題，并以此為基礎提出進一步工作的8項重點任務，從而為我國各地推進家庭醫生簽約服務、加強分級診療制度建設提供參考。

1 我國開展家庭醫生簽約服務的意義

近10年來，我國居民的醫療服務需求呈持續增長趨勢，2016年的總診療人次為79.4億人次，較2005年的41.0億人次增長了近1倍。2016年基層醫療衛生機構的診療人次為43.7億人次，較2005年的25.9億人次增長了17.8億人次；2016年基層醫療衛生機構的診療人次占比為55.0%，較2005年的63.2%下降了8.2個百分點（見表1）［2］。數據顯示，基層醫療衛生機構的診療人次增加，但診療人次占比卻呈下降趨勢?；鶎俞t療衛生機構服務利用相對下降的問題，成為制約分級診療制度推進的主要障礙，在一定程度上影響了分級診療制度的建設。根據《分級診療試點工作考核評價標準》中“基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%”的要求［3］，2016年我國僅3個省份可以達標，可見我國的分級診療制度建設仍任重道遠。建立基層簽約服務制度是建立分級診療制度的重要保障機制，通過開展家庭醫生簽約服務，可以促進基層首診、分級診療，利于為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強居民的獲得感。

2 我國開展家庭醫生簽約服務的三階段目標

2016年5月國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等7部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（《指導意見》，國醫改辦發〔2016〕1號），該指導意見借鑒了國際經驗，總結了我國各地區家庭醫生簽約服務的開展情況，是一個推進家庭醫生簽約服務的頂層制度設計，標志著我國的家庭醫生簽約服務工作正式全面啟動?！吨笇б庖姟分赋觯覈_展家庭醫生簽約服務應實現三階段目標：（1）2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。（2）2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上。（3）到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。2017年政府工作報告中提出“分級診療試點和家庭醫生簽約服務擴大到85%以上地市”。

3 我國家庭醫生簽約服務的開展現狀

據國家衛生計生委統計，截至2017年11月底，我國所有省份均已印發推進家庭醫生簽約服務的指導性文件或實施方案，95%以上的地市和縣（區、市）開展了家庭醫生簽約服務工作，全國簽約人數達5億，人群簽約率超過35%，重點人群簽約率達65%以上。以省為單位，各省的人群簽約率和重點人群簽約率存在差異，但簽約率不能完全代表家庭醫生簽約服務的開展效果，這與各省的政策要求、醫保等配套措施及激勵機制等均有關。從全科醫生感受方面，2013—2016年我國全科醫生的信心指數分別為43.37%、53.65%、64.50%、74.40%，每年約上升10個百分點［3］。這反映出我國全科醫生對未來執業環境、收入水平、工作壓力、職業晉升、社會尊重、個人價值的執業感受逐年變好。

目前，我國的家庭醫生簽約服務已取得初步進展，各地區借鑒國際先進經驗、結合本地實際情況，已經形成了一些典型經驗。如：（1）上海市的“1+1+1”簽約服務，實現了醫療資源的聯接、服務質量和標準的聯貫、健康信息的聯通、改革政策的聯動。（2）浙江省杭州市的“醫養護一體化”，落實了簽約費用的財政保障機制，簽約服務收入不納入績效工資總額，調整了簽約服務價格，實現了醫保的支撐。（3）江蘇省鹽城市大豐區的個性化服務項目，通過檢查項目打包優惠政策吸引居民簽約，再通過檢查結果的個性化解讀開展健康管理，提高了居民對醫療服務技術的認可以及全科醫生的勞務價值與職業自豪感。（4）福建省廈門市的“三師共管”模式（由全科醫師、健康管理師、專科醫師共同管理患者），提高了基層醫療衛生機構的承接能力和工作積極性，發揮了財政補助和績效考核的作用以及信息化技術的優勢。（5）安徽省和深圳市羅湖區以“醫保經費總額包干，節余獎勵”為抓手，構建了醫院、社區健康服務的一體化管理體系，強調以提升服務質量和推進居民的預防保健為重點，合理控制醫藥費用，全面促進居民健康，最終實現居民“少生病、少住院、少負擔、多健康”的目標。

表1 2005、2008—2016年我國各級醫療衛生機構的診療人次（億人次）Table 1 Person-time patients at each level of medical institutions in China in 2005 and from 2008 to 2016

4 我國開展家庭醫生簽約服務的尚存問題

雖然我國的家庭醫生簽約服務已經取得了積極進展，但當前仍面臨一些問題。主要問題包括：（1）工作發展不平衡，表現為各地區間、城鄉間的家庭醫生簽約服務開展進程不同、基層醫療衛生機構的服務水平存在差異等。（2）基層醫療衛生機構服務能力有待提高；全科醫生數量不足，基層醫療衛生機構醫務人員的學歷、職稱較低，居民信任度有待提高。全科醫生數量問題是開展家庭醫生簽約服務的首要瓶頸，我國現有全科醫生約20.9萬名，其中包括經“5+3”培訓的全科醫生，也包括經轉崗培訓注冊、有培訓合格證書但未注冊、有培訓合格證書但未在社區崗位執業的全科醫生［4］。分級診療的核心是基層首診，而基層首診的核心應該是全科醫生，全科醫生的團隊建設是開展家庭醫生簽約服務的基礎。但全科醫生的數量缺口不是短時間內可以得到有效解決的，這需要持續深化編制人事制度改革，完善基層衛生人才政策，拓展基層衛生人才職業發展路徑［5］。（3）保障政策亟需完善，包括補償機制落實不到位、考核激勵機制不健全。目前，我國的家庭醫生簽約服務以居民自愿為基礎，通過改善基層醫療衛生機構的服務質量來吸引居民簽約，對居民的約束性較差。這就需要醫保政策、醫療服務價格政策、財政投入政策等配套措施的支持，以引導居民有序就診和有效轉診，為提高居民健康水平、降低醫療費用奠定基礎。（4）宣傳不到位。一方面，仍有部分居民對家庭醫生簽約服務政策不熟悉、不了解，特別是年輕人、身體健康人群的知曉率較低；另一方面，部分地區存在宣傳過度的現象，給居民造成家庭醫生簽約服務就是上門服務的錯誤認識，提高了居民的預期，進而影響了其對簽約服務的滿意度。

5 我國開展家庭醫生簽約服務的重點任務

5.1 明確簽約服務內容 全科醫生服務團隊應為居民提供基本醫療、公共衛生及約定的健康管理服務，服務內容包括基礎服務包和個性化服務包兩部分。其中，基礎服務包應包括建立健康檔案、優先預約就診、轉診綠色通道、慢性病長處方、健康教育和健康促進、預防接種、重點疾病健康管理、重點人群健康管理，以滿足居民的基本服務需求；個性化服務包應包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測、特定人群健康管理、特殊疾病健康管理，以滿足居民的特殊服務需求。好比到飯店就餐，菜單如何決定了顧客是

否愿意買單、是否具有一定黏性。因此，要設計好家庭醫生簽約服務的“菜單”，既要有“基礎菜單”以滿足居民“吃飽”的需求，也要有“個性化菜單”以滿足居民“吃好”的需求。

5.2 突出重點人群 現階段開展家庭醫生簽約服務首先要從重點人群和重點疾病入手，基本公共衛生服務需要重點管理的人群包括65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產婦3類人群以及高血壓、糖尿病、重性精神疾病、結核病4類重點疾病患者，其他重點人群還包括殘疾人、貧困人口及計劃生育特殊家庭（獨生子女傷殘、死亡家庭）。（1）我國約有65歲老年人1.44億、0～6歲兒童1億、孕產婦1 800萬，人數眾多，如將老年人的年齡擴展至60歲以上，則總人數超過2.3億。如能實現對該3類重點人群的簽約服務，則“家庭醫生簽約服務覆蓋率達30%以上”的目標已經實現了近80%。（2）要求重點管理的疾病包括高血壓、糖尿病、重性精神疾病、結核病4種，分別約有患者2.7億、9 700萬、480萬、450萬，患者群較大。（3）我國約有殘疾人3 000萬、貧困人口7 000萬、計劃生育特殊家庭人員110萬，相關部門分別發布了《關于做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2017〕956 號）、《關于做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2017〕928號）、《國家衛生計生委辦公廳關于建立和完善計劃生育特殊家庭聯系人制度的通知》（國衛辦家庭發〔2016〕33號），以切實做好針對該3類人群的家庭醫生簽約服務。針對以上10類重點人群應進行分類管理，為其提供個性化的精準服務。5.3 強化基層醫療衛生機構服務能力 強化基層醫療衛生機構服務能力的措施包括：（1）合理組建全科醫生服務團隊，這是做實簽約服務的首要措施?，F狀是要求所有基層醫生均提供家庭醫生簽約服務，但并非所有的醫生均可以為居民提供全程的、連續性的健康管理服務，高質量的服務團隊是基層首診的關鍵。（2）強化全科醫生培養、培訓。繼續加大“5+3”全科醫生規范化培訓、“3+2”助理全科醫生培訓力度，大力開展全科醫生轉崗培訓、基層衛生技術人員在崗培訓等，不斷充實力量擴大簽約服務供給能力。（3）著力提升基層醫療衛生機構的服務能力。通過開展基層醫療衛生服務能力提升年活動，建設群眾滿意的鄉鎮衛生院和優質服務示范社區衛生服務中心等。以推動基層醫療衛生機構挖掘內部潛力，完善服務內容，規范服務管理，改善服務條件，提高服務質量。（4）發揮醫聯體的作用，推動優質醫療資源下沉。

5.4 調動全科醫生積極性 全科醫生的積極性是簽約服務可持續開展的保障。主要措施包括：（1）完善基層醫療衛生機構績效工資政策，允許從核定的收支結余或扣除成本后的業務收入中按規定提取職工福利基金和獎勵基金，做大績效工資總量，簽約服務費不納入績效工資總量等。（2）完善基層醫療衛生機構內部激勵機制，加強績效考核以促進多勞多得，突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術難度、風險程度及居民滿意度等。（3）拓寬全科醫生的職業發展路徑，如優先基層職稱、提高全科醫生社會地位、對偏遠地區基層醫務人員提供補助等［6］。

5.5 強化簽約服務吸引力 （1）在就診方面：支持基層醫療衛生機構改善條件，配置必需設備，拓展服務內容，優化服務流程，完善服務模式。（2）在轉診方面：使基層醫療衛生機構與醫院間建立更為密切的聯系，賦予全科醫生服務團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，以方便簽約居民優先就診和住院。（3）在用藥方面：適當放寬基層醫療衛生機構的用藥目錄，實現與上級醫院的有效對接，給予其開具長處方的權利，完善“延伸處方”的第三方物流配送。（4）在技術支持方面：大力發展區域影像、心電、檢驗、病理、消毒供應等共享中心，以提升基層醫療衛生機構的服務能力，滿足簽約居民的服務需求。

5.6 完善簽約服務政策支持 （1）合理確定簽約服務費，這是開展家庭醫生簽約服務的關鍵問題。目前我國已設定簽約服務費的省份較少，如果沒有簽約服務費，單純依靠財政經費，家庭醫生簽約服務就會失去吸引力。（2）充分發揮醫保的支撐作用，包括提高報銷比例、連續計算起付線、門診統籌按人頭付費、醫聯體實行醫?？傤~付費等。（3）加大財政資金對簽約服務的支持力度，除對基層醫療衛生機構常規補助經費外，鼓勵各地財政承擔部分簽約服務費責任。（4）合理調整簽約服務相關醫療服務項目和價格，這是體現家庭醫生簽約服務特色的內容，尤其是家庭病床、家庭護理等上門服務，還有部分健康管理服務等，連續性的健康管理服務在價格方面應適當放開。（5）拓寬簽約服務籌資渠道，包括引導居民投資健康，探索商業健康保險支持簽約服務，發揮養老、救助、公益資金等社會資金的補充作用等。

5.7 強化信息化支撐 主要建設3個平臺，包括：（1）建立家庭醫生與簽約居民的服務互動平臺，通過開通網站、手機客戶端、微信、視頻訪視等手段，實現預約、咨詢、健康管理、檢查檢驗結果查詢、在線支付等功能。（2）建立家庭醫生與上級醫院的支持互動平臺，包括在線咨詢、遠程會診、預約轉診等。（3）建立家庭醫生服務管理平臺。

5.8 加強宣傳 對于我國居民而言，家庭醫生簽約服務是一項新型衛生服務，家庭醫生的涵義可能會因為字面意思而被誤解。家庭醫生簽約服務的開展必然有一個過程，不會一蹴而就。在推行過程中，最好的宣傳方法就是口口相傳，為已簽約的居民提供令其滿意的衛生服務，由已簽約居民輻射到鄰里，進而輻射到整個轄區，最終實現居民的全覆蓋。

我國開展家庭醫生簽約服務的時間較短，但方向正確、推進速度較快，符合我國的基本國情，可以解決我國目前存在的醫療衛生問題。進一步的工作仍需要借鑒國際先進經驗，以家庭醫生簽約服務為抓手，加強分級診療制度建設，建設中國特色的基層醫療衛生服務道路，積極應對人口老齡化、疾病譜變化、居民服務需求增長等問題。也希望基層醫務人員能夠堅定信心，進一步加強基層衛生服務體系建設，為健康中國貢獻力量，為新時代中國特色社會主義貢獻智慧！

作者貢獻：劉利群負責文章撰寫和審校。

本文無利益沖突。

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［2］國家衛生和計劃生育委員會.2017年中國衛生和計劃生育統計提要［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2017.

［3］國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見［Z］.2015.

［4］葉子輝，邵利明，吳文君.健康中國視域下的全科醫學教育發展研究［J］.中國全科醫學，2017，20（19）：2383-2388.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.017.YE Z H，SHAO L M，WU W J.Development of general practice education from the perspective of healthy China［J］.Chinese General Practice，2017，20（19）：2383-2388.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.017.

［5］醫學論壇網.2016中國家庭醫生信心指數（FDCI）［EB/OL］.（2016-08-20）［2017-10-01］.http：//gp.cmt.com.cn/detail/1253759.html.Medical Forum Network.Family doctors' confidence index（FDCI）in 2016［EB/OL］.（2016-08-20）［2017-10-01］.http：//gp.cmt.com.cn/detail/1253759.html.

［6］秦江梅，張麗芳，林春梅，等.我國基層衛生綜合改革進展［J］.中 國 全 科 醫 學，2017，20（22）：2683-2690.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.001.QIN J M，ZHANG L F，LIN C M，et al.Progress of comprehensive reform of primary health care in China［J］.Chinese General Practice，2017，20（22）：2683-2690.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.001.