國家基本公共衛生服務實施效果及影響因素研究

耿書培，浦雪，曹志輝，吳爽

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出：優化健康服務，強化覆蓋全民的公共衛生服務［1］。實施國家基本公共衛生服務項目仍然是未來一段時間甚至是相當長時期內國家衛生與健康的工作重點，同時也是實現“健康中國2030”既定目標的重要支撐。長期以來，我國醫療衛生事業在政府和市場的交替作用下，出現一些重治輕防的現象，導致公共衛生服務減少和醫療費用的增長［2］。2009年國家基本公共衛生服務在全國開展，國家基本公共衛生服務項目是逐步向城鄉居民統一地提供婦幼保健、疾病預防控制、健康教育等各種公共服務。保障國家基本公共衛生服務均等化是關系國民長遠健康利益的一項重要制度，體現了我國居民所擁有的基本健康權利，也是縮小城鄉居民整體健康水平差距的重要途徑［3］。新醫改以來，國家基本公共衛生服務均等化取得了一些成效，但地區間、項目間的實施效果差異較大，實施效果受諸多因素影響［4］。本研究采用系統評價的方法，對國家基本公共衛生服務有關的文獻進行分析，從而為其進一步發展提供完整、可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2016-05-04采用計算機檢索中國知網（CNKI）、維普網、萬方數據知識服務平臺3個中文數據庫，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3個英文數據庫，百度、Google等搜索引擎及國家衛生計生委網站中與國家基本公共衛生有關的文獻，檢索時間為2009-01-01至2016-05-03。

1.2 檢索策略 中文檢索詞為“基本公共衛生+影響”“基本公共衛生+效果” “基本公共衛生+評價”。英文檢索詞為“Basic Public Health Service”。（1）在CNKI數據庫中，采用高級檢索模式，檢索項為“主題檢索”，檢索詞為“基本公共衛生+影響”“基本公共衛生+效果”“基本公共衛生+評價”，分別進行3次檢索。（2）在維普網數據庫中，采用高級檢索，檢索項“題名或關鍵詞”為“基本公共衛生+影響”“基本公共衛生+效果”“基本公共衛生+評價”，分別進行3次檢索。（3）在萬方數據知識服務平臺中，采用高級檢索，檢索項“主題+模糊”為“基本公共衛生”，檢索項“摘要+模糊”為“影響”“效果”“評價”，分別進行3次檢索。（4）在PubMed、ScienceDirect、Ovid數據庫中，采用高級檢索，將“Basic Public Health Service”作為檢索詞進行主題詞、關鍵詞、全文檢索。（5）在百度、Google、國家衛生計生委以及各省市衛生計生委的官網中，在檢索框內輸入中文檢索詞“基本公共衛生+影響”“基本公共衛生+效果” “基本公共衛生+評價”分別進行檢索，輸入英文檢索詞“Basic Public Health Service”進行檢索。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）研究內容包括國家基本公共衛生服務項目實施效果、實施效果評價指標、干預措施/影響因素；（2）實施效果的評價指標類型為反映國家基本公共衛生服務實施效果的定量評價指標，如健康檔案動態使用率、高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率、重性精神疾病患者穩定率、居民知曉率、居民綜合滿意度、基層醫務人員滿意度；（3）研究設計類型為類實驗研究、間斷時間序列研究、實證研究、隨機對照研究、其他比較研究（與國家標準、政策目標、平均水平進行比較）、綜述性研究；（4）文獻類型為學術論文、學位論文、會議論文、調研報告等。排除標準：（1）僅對國家基本公共衛生服務實施效果、實施效果評價指標、干預措施/影響因素進行理論性探討的研究；（2）文獻類型為新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等。

1.4 文獻篩選與質量評價 文獻檢索由2名研究員同時獨立完成，閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合標準的文獻，并交叉核對篩選結果，如有分歧，由2人協商解決。自制文獻質量評價表，包括5個方面的內容：（1）研究設計類型是否嚴謹，研究目的是否明確；（2）研究人群選擇的方法（是否隨機選取研究對象，是否采取了分層抽樣以提高樣本代表性）；（3）樣本的納入標準和排除標準是否清楚描述；（4）統計學方法是否正確；（5）對研究結果的陳述是否恰當、準確，結果是否忠實于數據而不是推論。每項條目分3個等級，計為0～2分。0分代表不符合要求；1分代表只是提到，但未詳細描述；2分代表詳細全面描述，且正確。由1名研究員根據自制文獻質量評價表對文獻質量進行評價，剔除得分＜6分的文獻。

1.5 文獻摘錄與分析 通過專家咨詢，參照文獻［5］，對文獻摘錄表進行預摘錄、完善和調整，形成自制的文獻摘錄表。由2名研究員同時并獨立地運用自制文獻摘錄表納入文獻中符合標準的摘錄信息，摘錄的內容包括文獻發表時間、發表期刊、研究設計類型、研究地區、國家基本公共衛生服務項目類型、實施效果評價指標、干預措施/影響因素、實施效果等。對文獻摘錄表進行綜合分析，重點描述項目類型、除《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》規定外的實施效果的其他評價指標、干預措施/影響因素及其實施效果，以發現問題及規律。

1.6 統計學方法 采用Excel 2010軟件進行數據錄入和描述性統計分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 初步檢索共獲得文獻2 465篇；通過閱讀題目和摘要后，納入合格文獻253篇；刪除重復文獻，并在閱讀全文內容后，納入合格文獻211篇；根據自制文獻質量評價量表評價文獻質量，排除＜6分文獻119篇，最終納入文獻92篇。其中，2009—2016年發表文獻分別為1篇（1.1%）、1篇（1.1%）、1篇（1.1%）、13篇（14.1%）、20篇（21.7%）、24篇（26.1%）、24篇（26.1%）、8篇（8.7%）；學位論文20篇（21.7%）、期刊論文72篇（78.3%），期刊論文的發表期刊情況見表1；研究設計類型為其他比較研究34篇（36.9%）、綜述性研究32篇（34.8%）、類實驗研究16篇（17.3%）、隨機對照研究3篇（3.3%）、實證研究2篇（2.2%）、其他5篇（5.5%）。

2.2 項目類型 92篇文獻涉及的項目類型包括：國家基本公共衛生服務項目44篇（47.8%），慢性病患者健康管理28篇（30.4%），健康教育10篇（10.9%），孕產婦健康管理4篇（4.3%），兒童健康管理3篇（3.3%），指標構建3篇（3.3%），居民健康檔案2篇（2.2%），老年人健康管理1篇（1.0%），結核病患者健康管理1篇（1.0%）。

2.3 實施效果評價指標 92篇文獻中，包含《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》規定外的實施效果其他評價指標的文獻30篇（32.6%），實施效果的其他評價指標情況見表2。

表2 實施效果的其他評價指標情況Table 2 New indicators used for assessing the effect of delivery of the national basic public health services in the included articles

2.4 干預措施/影響因素及實施效果 文獻中涉及的主要干預措施/影響因素包括：居民素質10篇（10.9%）、激勵措施（政府支持）9篇（9.8%）、醫務人員滿意度7篇（7.6%）、政府支持5篇（5.4%），具體的實施效果與影響因素情況見表3。

3 討論

3.1 文獻檢索結果 本研究全面檢索了6個影響較大的中英文數據庫，共納入國家基本公共衛生服務項目相關文獻92篇。從發表時間反映出，納入文獻在2011年之前發表的文獻較少，2011—2014年發表文獻58篇，發表文獻呈逐年增長趨勢；2014年之后文獻發表較少。

3.2 實施效果評價指標 在國家衛生計生委頒布的《國家基本公共衛生服務項目績效考核指導方案》（簡稱“方案”）［6］中共有3項二級指標，7項三級指標，分別是健康檔案應用（健康檔案動態使用率）、重點人群管理效果（高血壓患者血壓控制率、糖尿病患者血糖控制率、重性精神疾病患者穩定率）、知曉率與滿意度（居民知曉率、居民綜合滿意度、基層醫務人員滿意度）。本研究納入文獻發現各地區在實施國家基本公共衛生服務項目過程中，30篇（32.6%）在國家原有的實施效果評價指標的基礎上，增加了實施效果的其他評價指標。

3.3 實施效果影響因素 2009年新醫改方案提出五項重點改革任務，其中基本醫療保障制度建設和國家基本藥物制度建設實施效果最好，健全基層醫療衛生服務體系和推進公立醫院改革也在有條不紊地進行，然而促進基本公共衛生服務均等化雖然取得了一定的成效，但進展緩慢，遠沒有達到預期目標［7-8］。在國家基本公共衛生服務項目實施過程中，有許多因素影響著項目實施效果［9］。其中政府支持、激勵措施、居民素質、醫務人員滿意度是影響國家基本公共衛生服務項目實施效果的主要因素。在東、中、西部地區居民學歷與國家基本公共衛生服務項目居民滿意度呈負相關，學歷越高的人群滿意度越低，研究認為高學歷人群較關注自身健康水平，對公共衛生服務項目的期望值較高。

表3 實施效果的影響因素情況Table 3 Influencing factors for the effect of delivery of the national basic public health services concluded in the included articles

3.3.1 激勵措施是影響實施效果的最主要因素 本研究發現，激勵手段對國家基本公共衛生服務項目實施有明顯的促進作用；財政分權和重大衛生問責機制有利于國家基本公共衛生服務項目的實施。但國家基本公共衛生服務項目的監督和考核工作存在一些問題，考核結果與實際工作情況差距較大，地區與地區之間的監督和考核方案差異較大，程度不同［10］。績效考核和監督工作滯后，沒有明確的問題反饋機制和改進機制、獎懲落實不到位等問題。可見，各地可以根據實際情況，建立國家基本公共衛生服務項目監督管理平臺，運用“互聯網+績效”等信息化手段對實施效果進行監控，各機構按月、季度向平臺上傳實施效果情況。上級機構組織專家小組對各機構上傳的實施效果的真實性進行抽查，進一步規范機構行為，維護平臺良好運行。國家基本公共衛生服務項目經費的分配應由原來的按轄區人口數撥付轉變為按照考核結果的等級撥付，與滿意度、服務質量等實施效果指標掛鉤。上海和重慶地區的研究發現，第三方評估對需方滿意度有明顯促進作用，有助于國家基本公共衛生服務項目實施效果的促進。國家基本公共衛生服務項目涉及廣大群眾的基本利益，應該委托業務水平好的第三方進行效果評估，從機制上規范項目實施行為，客觀、公正的評估能夠及時發現問題，提高項目實施效果［11］。

3.3.2 居民健康素養是影響實施效果的直接因素 居民的健康素養包括居民的健康意識、健康知識和健康行為。我國居民健康素養較低，尤其是在公共衛生意識、飲食習慣和患者服藥依從性方面還有很大的提升空間。多篇文獻將居民健康素養既作為健康教育的實施效果指標也作為國家基本公共衛生服務項目實施效果的影響因素。高素質、高學歷的居民接受健康信息的渠道多且對政策敏感，關心度高，居民的學歷越高，知曉率及健康素養越高。居民健康意識、健康知識的知曉率和健康行為的養成率越高，健康教育的實施效果越好。所以，對于健康教育的實施可以著重對職業穩定性差、文化程度低、中老年人、飲食習慣不健康和缺乏體育鍛煉的健康素質較差的重點人群開展干預。增加對這些重點人群的健康教育的開展頻率，對所有人群不能一概而論，對不同人群采取適應這個人群的針對性和適用性健康教育方式。只有對重點人群、薄弱環節進行重點突破、常抓不懈，才能切實提高全人群的健康教育的實施效果。

3.3.3 醫務人員滿意度與政府支持力度是影響實施效果的保障性因素 國家基本公共衛生服務項目的實施主體是基層醫療衛生機構，基層醫務人員的工作積極性和滿意度對項目的實施效果產生影響，尤其對慢性病患者健康管理影響作用最大。基于此要想改善慢性病患者健康管理的實施效果，最有效的方法就是建立合理的考核機制和績效工資制度，對基層醫務人員從經濟上進行激勵和補償，提高其工作積極性與滿意度。如，在重慶渝北區，對國家基本公共衛生服務項目進行了按績效支付方式改革，考核結果顯示按績效支付對服務提供人員有明顯激勵作用，其明顯提高流動人口較大地區國家基本公共衛生服務項目的開展率，特別是需要大量人力成本、時間成本和交通成本的隨訪服務和體檢服務。另一方面可以將國家基本公共衛生服務項目的成效及時反饋給基層醫務工作人員，讓其了解自己工作的成果，增強其工作認同感和成就感。

當前各級政府對國家基本公共衛生服務項目的重視和支持力度不足。如在白晶等［12］的研究中發現國家基本公共衛生服務項目的服務主體和管理主體不明確；段丁強等［13］發現當前國家基本公共衛生服務項目的籌資制度安排，給地方政府回避供給責任提供了空間。所以應明確中央和地方政府國家基本公共衛生服務項目的籌資責任，劃分責任主體和管理主體，成立以主管縣（市）長為核心的國家基本公共衛生服務項目領導小組，統籌管理公共衛生經費，打破業務部門之間相互協作的障礙，實現信息共享。上級業務部門增加對下級機構的培訓次數、技術指導次數和督導檢查次數，提高項目實施效果。建立國家基本公共衛生服務項目問責機制，國家基本公共衛生服務項目法律法規，通過建立制度、法規使國家基本公共衛生服務項目的實施做到有法可依、權責統一，從而提高實施效果。

3.3.4 人口老齡化對國家基本公共衛生服務項目實施效果產生阻礙作用 當前我國人口老齡化水平達到16.15%，到2020年將達到17.17%，人口老齡化形勢嚴峻［13］。隨著我國人口老齡化的進程加速，慢性病患病率上升，并且慢性病多病種存在，老年人群帶病時間延長，這些都對國家基本公共衛生服務項目的實施效果產生阻礙作用。所納入文獻中居民年齡影響國家基本公共衛生服務項目，年長者較年輕人獲得的國家基本公共衛生服務項目服務多，但年齡越小的慢性病患者血糖、血壓控制效果可能越好。人口老齡化增加了公共衛生服務需求和居民的健康風險，導致基本公共衛生服務受益水平的提高速度緩慢。提示對慢性病患者按照年齡進行分組，首先要重視對年輕慢性病患者的有效干預，維持或增強這類人群的健康，減緩這類人群健康狀況的惡化。對于老年慢性病患者，要著重增加其服藥依從性。對各年齡段采取針對性的干預措施，提供精準干預。

朱秀麗等［14］的研究提出，面對老年慢性病患者的健康管理，應該對國家基本公共衛生服務項目需方實施雙軌道互動干預。雙軌道互動干預促使高血壓患者改變不良的生活方式成為一種易于行為改變的現實。主要是因為，家庭成員都是家庭功能的主要角色，是提高高血壓患者生活質量、改善預后的得力監督員。良好的家庭功能可以為患者提供控制飲食和體質量、合理鍛煉和服藥的條件，并促進患者行為習慣和其家庭生活方式的改變，互動交流有利于加深人們的感性認識，將較好的方式、方法在患者之間相互借鑒、流傳。在縱向軌道上，主要對患者自身進行干預，為患者提供健康教育服務，并定時進行體檢和健康指導；在橫向軌道上，主要是對患者家庭成員進行干預，形成良好健康的家庭功能，督導、支持患者的健康行為，并鞏固縱向軌道成果；互動干預主要是將患者與基層醫療衛生機構、患者與患者、家庭與家庭之間建立起聯系，相互介紹成功經驗，培養健康意識，使個人、家庭和社區三者聯動，降低基本公共衛生服務的管理難度，最終提高基本公共衛生服務實施效果。

3.3.5 居住時間對基本公共衛生服務實施效果提出挑戰

城鎮化的推進以及區域經濟發展不平衡，導致人口流動性增大，給國家基本公共衛生服務項目的實施效果帶來壓力與挑戰。國家基本公共衛生服務項目經費是按照轄區內常住人口為基數核定，但由于人口的流動性，造成經費與服務的不匹配，影響實施效果。有研究顯示，流動人口國家基本公共衛生服務項目服務利用率低，對于適應于全人群的服務項目，流動人口內部也存在較大差異［15］。國家衛生計生委等聯合發布《關于做好流動人口基本公共衛生計生服務的指導意見》提出，在流動人口中落實11類基本公共衛生服務項目，優先落實孕產婦和兒童保健等6類。因此應積極推動流動人口動態管理平臺建設，依托廣大基層，建立和完善流動人口信息登記管理制度，實時采集、動態錄入，及時更新流動人口信息，探索流動人口信息在各地各部門間的共享互通。其次，強化政府的投入責任，保證國家基本公共衛生服務項目籌資的充足，推動完善轉移支付，增加人口流入地的經費補助金額，并適當調整以建立健康檔案為主的經費補助方式［16］。

3.4 本研究的局限性 本研究納入的文獻只是在一定時期內分析國家基本公共衛生服務項目實施效果的影響因素，具有一定的時間局限性。納入文獻的研究設計類型大多采用的是綜述研究和其他比較研究，設計更加嚴謹、證據更加科學的隨機對照研究和間斷時間序列研究相對較少。另外政府部門內部統計資料和調研報告無法獲取。

作者貢獻：耿書培、浦雪、曹志輝、吳爽進行文章的構思與設計；耿書培進行研究的實施與可行性分析、數據收集、數據整理、統計學處理，進行結果的分析與解釋，撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；曹志輝、吳爽進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；耿書培、浦雪進行英文的修訂。

本文無利益沖突。

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