老年人衰弱特征及腎功能對衰弱的影響研究

李言洵，劉倩，胡志灝，蔣曉燕，王笑峰，李淑娟*

本文創新點：

衰弱是一種臨床常見的老年綜合征，并不等同于衰老、殘疾及共病，其可對老年人生理、心理健康、生活質量等產生較大影響。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病發病率的升高，世界范圍內老年人慢性腎臟病（CKD）患病率逐年升高，對老年人健康狀況造成嚴重影響。本研究通過對1 653例老年人進行衰弱評估，旨在探討老年人的衰弱特征及腎功能對衰弱的影響。結果顯示，腎功能下降的老年人衰弱的表現形式可能為力量減少和步速降低；非CKD老年人或可在較高的血肌酐（Scr）水平下獲益，提示臨床醫生可適當補充非CKD老年人的Scr。本文具有一定創新性，可以為老年衰弱的臨床干預提供新思路。

衰弱指老年人所處的一種復雜的臨床狀態，其核心是老年人生理儲備及應激適應能力的下降，并不等同于衰老、殘疾及共病，其可對老年人整體健康狀況（包括生理和心理兩個方面）、生活質量等產生較大影響［1-3］。有研究顯示，老年人衰弱發生率為3.2%～23.0%，性別、年齡、自評健康狀況、認知等可能是其主要影響因素［3-4］。隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等慢性病發病率的升高，世界范圍內老年人慢性腎臟病（chronic kidney disease， CKD）患病率逐年升高［5］。有報道稱發達國家65歲以上老年人CKD患病率達30%，我國CKD患病率也很高，但因其較長的無癥狀臨床前狀態使CKD知曉率較低，疾病控制率更低。未得到有效控制的CKD最終可發展為終末期腎病，對老年人健康狀態造成嚴重影響［6］。既往國內外關于老年人衰弱的研究并不少見，但目前國內關于老年人腎功能對衰弱的影響研究較少。基于此，本研究旨在探討老年人衰弱特征及腎功能對衰弱的影響，以期為老年人衰弱干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機抽樣法，于2014-11-13至2014-12-21在江蘇如皋市江安鎮31個村按人口數和性別比例隨機抽取1 653例居民為研究對象。納入標準：（1）年齡70～84歲；（2）民族為漢族；（3）具有一定理解能力和語言表達能力，可配合完成本研究。排除標準：（1）中途因各種原因退出研究者；（2）本研究所涉及調查的資料不完整者。本研究已通過復旦大學倫理委員會的審查，所有研究對象均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 自行設計調查表，由經過培訓的如皋市人民醫院醫師擔任調查員，通過面對面詢問并填寫調查表。收集受試者一般資料，包括性別、年齡、既往史，如高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病史等。

1.2.2 衰弱的評估 衰弱表型（frall phenotype）評估方法最初由FRIED團隊于2001年提出，也是應用最廣泛的衰弱評估方法［7］。衰弱表型評估方法包括以下5項內容：（1）是否有體質量減少：以過去1年內體質量減少超過4.5 kg或者每年減少超過5%為體質量減少；（2）是否有乏力感：以經常（≥3～4 d/周）感覺精疲力盡為有乏力感；（3）是否活力下降：以步行半里路即需要幫助為活力下降；（4）是否力量減少：以抬舉或攜帶10 kg物品即需要幫助為力量減少；（5）是否步速降低：通過起立行走試驗評估，受試者從靠背椅上站起，站穩后，按照平時走路的步態，向前走3 m，過粗線或標記物處后轉身，然后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。從受試者后背離開椅背開始計時，到后背再接觸椅背止，時間為該試驗成績，同性別人群中用時最長的20%被認定為步速降低（本試驗中男性≥15 s，女性≥17 s）。測試過程中不能給予受試者任何軀體幫助。正式測試前，允許受試者練習1～2次，以確保受試者理解整個測試過程［8］。5項中≥3項答案為“是”者定義為衰弱，≤2項者為強健［9］。共計1 653例受試者完成了全部衰弱評估，根據評估結果將受試者分為強健組（n=1 542）和衰弱組（n=111）。

1.2.3 實驗室檢查 抽取受試者清晨空腹靜脈血2 ml，采用TBA-FR40生化分析儀（日本東芝公司生產）檢測血漿清蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C反應蛋白（CRP）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）水平。采用我國腎臟病飲食改良（MDRD）簡化公式計算腎小球濾過率估計值（eGFR）［10］，參照2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）慢性腎臟病指南［11］將1 653例受試者分為非CKD組（n=1 339）：eGFR ≥ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1；CKD 組（n=314）：eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 強健組與衰弱組一般資料比較 1 653例完成衰弱評估的受試者中，衰弱的發生率為6.7%（111/1 653）。兩組受試者性別、年齡、糖尿病史、腦卒中史比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組受試者高血壓、冠心病史、腎功能下降史以及ALB、TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP、SUA、Scr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。2.2 非CKD組與CKD組衰弱特征的比較 非CKD組1 339例受試者中，男637例，女702例；年齡70～84歲，平均年齡（75.0±3.8）歲；衰弱者87例，強健者1 252例。CKD組314例受試者中，男136例，女178例；年齡70～84歲，平均年齡（76.7±4.0）歲；衰弱者24例，強健者290例。兩組性別、衰弱發生率比較，差異無統計學意義（χ2值分為1.855、0.533，P＞0.05）；兩組年齡比較，差異有統計學意義（t=7.078，P＜0.05）。兩組力量減少、步速降低的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組體質量減少、乏力感、活力下降的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。2.3 同等腎功能下強健組與衰弱組Scr水平比較 非CKD組中，強健組和衰弱組Scr水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；CKD組中，強健組和衰弱組Scr水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 老年人衰弱的特征及可能的影響因素 本研究結果顯示，調查的江蘇如皋市江安鎮31個村1 653例老年人中，衰弱發生率為6.7%。有研究顯示，目前尚缺乏診斷衰弱的“金標準”，亦無可靠的生物標志物，由于衰弱評估方法、地域及人種不同，老年人衰弱的發生率也不同，為3.2%～23.0%［4］。本研究結果顯示，女性、年齡較高的老年人衰弱發生率較高，提示性別、年齡可能是老年人發生衰弱的影響因素，這也與既往研究結果一致［12］。另外，具有糖尿病史、腦卒中史的老年人衰弱發生率也較高。有研究報道，與其他慢性病相比，系統性疾病或代謝綜合征對衰弱的影響更為明顯［9］。腦卒中患者衰弱發生率高可能與卒中幸存者多合并肢體功能障礙，從而導致日常生活能力和認知功能下降有關［13］。本研究結果顯示，有/無高血壓史、冠心病史、腎功能下降史的老年人衰弱發生率無明顯差異，這與既往研究［14-16］有所差異，可能與樣本量、地區等不同相關。

表2 非CKD組和CKD組衰弱特征的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the characteristics of frailty between non-CKD group and CKD group

表1 衰弱組與強健組一般情況與實驗室檢查結果比較Table 1 Comparison of the demographic data and levels of biochemical markers between the frail and robust groups

3.2 腎功能/Scr水平對老年人衰弱特征的影響 本研究結果顯示，CKD組衰弱特征中力量減少、步速降低的發生率明顯高于非CKD組。這可能與隨著CKD進展以及腎功能的持續下降往往伴隨著軀體活動能力的下降［17］有關。本研究結果顯示，同等腎功能下，非CKD組中強健者Scr水平明顯高于衰弱組。既往研究報道顯示，按照衰弱特征劃分的非衰弱和衰弱前期者較衰弱者有較高的Scr水平［18］。肌酐在組織細胞中是與磷酸肌酸動態平衡的，起到儲備、緩沖和傳遞高能磷酸基團的作用，直接參與腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）與腺嘌呤核苷二磷酸（ADP）的轉換。磷酸肌酸釋放高能磷酸基團復活ATP的速度是氧化磷酸化的40倍，是糖酵解的10倍［19］，這對于高耗能組織如腦、心肌、骨骼肌等意義重大［20］。實驗室環境下肌酐補充對肌肉各項指標均有提升，包括收縮速度、最大收縮張力、最大強直張力及抗疲勞等［21］。上述理論依據和研究結果均提示對于非CKD組老年人，通過適當補充Scr補充劑（如一水合肌酸［22］）提高Scr水平或可獲益，這為老年人衰弱的干預提供了新的思路。但值得注意的是，口服肌酐補充劑雖已作為運動員“興奮劑”和健身人士的“保健品”使用［23］，但不乏因實驗室與臨床合理劑量差距引發中毒性肝炎的報道［23］。因此，肌酐補充劑的機制、臨床效果和安全性有待進一步實驗論證。

另外，本研究結果顯示，CKD組老年人力量減少、步速降低的發生率明顯高于非CKD組，這并不與上述提高Scr水平可能使部分老年人獲益的結果相悖。究其原因，當發生CKD、腎功能不全時，伴隨腎小球濾過率的下降，Scr水平升高的同時多種有害細胞功能的物質特別是氮類物質在血液中水平也升高［24］。氮類物質的升高對細胞功能有害［25］，可能會掩蓋Scr水平升高所帶來的獲益。

3.3 本研究的創新點和局限性 前期研究也已證實，同等腎功能條件下老年人認知功能在較高Scr水平中獲益［26］。本研究的創新點在于提出了適當升高Scr水平可能使部分衰弱老年人獲益的觀點，為未來衰弱老年人的干預和相關研究提供了新的努力方向。本研究的局限性在于：（1）本研究主要針對江蘇省如皋市江安鎮31個村老年人進行研究，是否可拓展應用于其他更廣泛的人群和地區有待進一步開展大樣本研究；（2）本研究對老年人進行衰弱評估時并未采用最新的衰弱指數（frailty index）法［27］，可能降低了研究的可靠性；（3）營養不均衡、能量、蛋白及微量元素攝入不足也是引起衰弱的重要原因［28］，由于條件限制，本研究并不能將所有可能引起衰弱的原因均納入分析，這也是未來進一步開展研究的方向。

作者貢獻：李言洵進行文章的構思與設計；李言洵、蔣曉燕、王笑峰進行數據收集；李言洵、劉倩進行數據整理；李言洵、胡志灝進行統計學處理；李言洵、李淑娟撰寫論文；李淑娟對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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