紅細胞分布寬度對冠心病心絞痛患者行冠狀動脈介入治療術后發生對比劑腎病的影響研究

趙凱，高晟，李永健，許蔚

隨著心臟介入診療技術的廣泛應用，血管內對比劑應用與日俱增，對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy, CIN）發生率逐年增加。CIN已成為繼腎臟血流灌注不足及腎毒性藥物治療之后第三大導致院內急性腎衰竭的原因［1］。CIN總發生率為0.6%～2.3%，但在特定高危人群可高達40.0%，CIN可導致患者住院時間延長，住院費用增加，終末期腎功能不全、心肌梗死、死亡風險增加［2］。因此找到早期、及時診斷CIN的標志物尤為重要。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是測量血液循環中紅細胞形態變異性的指標，反映紅細胞體積的離散狀態。最初RDW僅限于貧血的分類診斷，近年研究發現RDW是機體炎癥水平的標志物，可以預測冠心病患者心血管事件的發生率［3］。本研究主要通過回顧性研究探討冠心病心絞痛患者RDW與CIN之間的關系，以分析RDW能否作為冠心病心絞痛患者發生CIN的早期預測手段。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2016年6月于天津市南開醫院心血管內科住院行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術的679例冠心病心絞痛患者。納入標準：（1）參照《實用內科學》［4］中關于冠心病心絞痛的相關診斷標準，確診為冠心病穩定型心絞痛或不穩定型心絞痛；（2）臨床資料完整。排除標準：貧血、甲狀腺疾病、嚴重心力衰竭〔美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級≥3級〕、透析、嚴重肝功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、炎癥以及接受抗感染藥物治療者。血管內應用對比劑3 d內出現血肌酐（Scr）水平＞44.2 μmol/L或比基礎值（入院時基線數值）升高超過25%診斷為CIN［5］。根據PCI術前、術后Scr水平，將患者分為CIN組（78例）和非CIN組（601例）。本研究經天津市南開醫院醫學倫理委員會批準，患者均對研究知情同意。

1.2 手術方法 PCI手術由經驗豐富的心臟介入醫師完成。術前均給予負荷劑量阿司匹林〔國藥準字號：J20080078，拜耳（中國）制藥有限公司生產〕300 mg，氯吡格雷〔國藥準字號：H20056410，賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產〕300 mg；術中均使用低滲對比劑碘海醇（生產批號：091117DD，揚子江藥業集團有限公司生產）；術后口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷（75 mg/d），持續至少12個月。由心臟?？漆t師根據患者病情決定給予他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、低分子肝素、鈣離子拮抗劑等治療。

1.3 檢測指標 患者入院后采集3 ml肘正中靜脈血，以4 000 r/min離心5 min，離心半徑為5 cm，留取血清，由天津市南開醫院臨床檢驗中心測定。血液生化〔總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Scr（于PCI術前1 d及術后連續3 d，每天空腹抽3 ml肘正中靜脈血檢測Scr水平）、尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）〕采用Manheim全自動生化儀（瑞士羅氏公司）進行檢測，血常規（RDW、血紅蛋白、白細胞計數、中性粒細胞分數、血小板計數）采用日本XE-1200全自動血細胞分析儀（日本希森美康株式會社）檢測。通過MDRD方程計算估算腎小球濾過率（eGFR），eGFR〔ml-1·min-1·（1.73m2）-1〕=186×Scr（mg/dl）-1.154×年齡（歲）-0.203×0.742（女性）。入院后第2天對患者行超聲心動圖檢查，測量左心室射血分數（LVEF）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；冠心病心絞痛患者行PCI術后發生CIN的影響因素分析采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 679例冠心病心絞痛患者行PCI術治療，CIN發生率為11.49%（78/679）。兩組性別、體質指數、高血壓病史、吸煙史、冠心病病史、入院前他汀類藥物使用率、入院前β-受體阻滯劑使用率、入院前ACEI/ARB使用率、入院后他汀類藥物使用率、入院后β-受體阻滯劑使用率、入院后ACEI/ARB使用率、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、血紅蛋白、白細胞計數、中性粒細胞分數、血小板計數、罪犯血管分布、手術時間、對比劑用量、支架直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；CIN組年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、多支血管病變、慢性閉塞病變、支架總長度高于非CIN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；CIN組eGFR、LVEF低于非CIN組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 單因素Logistic回歸分析 以是否患有CIN為因變量（賦值：無=0，有=1），以年齡（賦值：＜60歲=0，≥60歲=1）、糖尿病病史（賦值：無=0，有=1）、Scr（ 賦 值：＜133 μmol/L=0， ≥ 133 μmol/L=1）、CRP（賦值：＜8 mg/L=0，≥8 mg/L=1）、RDW（賦值：＜10.9%=0， ≥ 10.9%=1）、eGFR〔 賦 值：＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1=0，≥ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1=1〕、LVEF（賦值：＜50%=0，≥50%=1）、多支血管病變（賦值：否=0，是=1）、慢性閉塞病變（賦值：無=0，有=1）、支架總長度（賦值：＜15 mm=0，≥15 mm=1）為自變量進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、eGFR、多支血管病變、支架總長度對患者行PCI術后發生CIN的影響均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否患有CIN為因變量，以單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病病史、Scr、CRP、RDW、eGFR是患者行PCI術后發生CIN的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

CIN是隨著介入診療技術發展而凸顯的問題，其發病率逐年增高，已成為繼支架內血栓、支架內再狹窄后PCI治療的第三大難題。CIN的危險因素包括基礎腎功能不全、糖尿病、貧血、脫水、心力衰竭、增齡、性別、過多應用對比劑、應用腎毒性藥物等［6］。CIN的發病是多因素、十分復雜的，目前認為腎髓質缺血、腎小管直接毒性和氧化應激反應可能是CIN形成機制［7］。盡管近年來不斷探索預防CIN的方法，但目前除水化外，指南并沒有推薦任何一種防治措施［8］。因此早期診斷CIN尤為重要，迫切需要找到新的早期診斷CIN的標志物。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between CIN and non-CIN groups

表2 冠心病心絞痛患者行PCI術后發生CIN影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on the influencing factors for CIN in angina pectoris patients due to coronary heart disease

表3 冠心病心絞痛患者行PCI術后發生CIN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on the influencing factors for CIN in angina pectoris patients due to coronary heart disease

RDW是衡量紅細胞大小變異性的參數，通過全血細胞計數分析獲得，以往常被用來診斷不同類型的貧血。在紅細胞生成障礙（如缺鐵、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、血紅蛋白病等）、紅細胞破壞增加（如溶血性貧血）、輸血、妊娠等人群中，RDW水平升高［9］。近年研究顯示，心肌梗死、心力衰竭、陣發性心房顫動、支架內再狹窄、冠狀動脈病變程度等發生發展與RDW水平密切相關，炎癥和氧化應激可能是導致RDW增高的機制［10-14］。

近年研究顯示，炎性反應也是CIN發生發展的重要因素之一［15］。LI等［16］研究發現PCI術前CRP增高與術后CIN的發生密切相關，而他汀類藥物能通過抗感染作用預防CIN的發生。RDW、CRP是機體潛在炎性狀態的標志物，炎癥能影響紅細胞生成及其t1/2，并抑制骨髓造血功能和促紅細胞生成素的生成，抑制紅細胞成熟，幼稚紅細胞釋放入血循環導致RDW水平增高［17］。KURTUL等［18］研究顯示RDW與炎癥密切相關，入院時RDW水平可作為急性冠狀動脈綜合征患者PCI術后發生CIN的預測因子。因此，RDW可以通過反映炎癥程度來提示CIN的發病風險，本研究結果與其一致，RDW和CRP水平在CIN患者中明顯高于非CIN患者，充分說明了炎癥參與CIN的形成。

本研究結果顯示，糖尿病病史是CIN的危險因素，糖尿病患者由于長期受到高血糖等高滲環境因素影響，紅細胞大小和形態發生改變，導致紅細胞變形能力下降，進而引起RDW增高，將導致紅細胞通過腎臟血管時阻力增大，引起血流速度減慢，進而阻滯血流［19-20］。機體出現代償性改變，使血管壁逐漸增厚，加重糖尿病微循環障礙，從而進一步增加CIN的發病風險。

本研究僅是單中心臨床回顧性研究，樣本量較小，存在局限性，仍需多中心、大規模研究來進一步探索RDW與冠心病心絞痛患者PCI術后發生CIN的關系。目前，RDW是臨床廣泛應用的檢驗指標，應用此指標對CIN進行早期危險分層、初步預后評估，有費用少、簡單易行、可推廣的優點，值得深入研究。

作者貢獻：趙凱進行文章的構思與設計、數據整理、撰寫論文，對文章整體負責，監督管理；高晟進行研究的實施與可行性分析、負責文章的質量控制及審校；許蔚進行數據收集、統計學處理；李永健進行結果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。

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