2004—2015年我國衛生人力資源配置公平性趨勢研究

張小娟，朱坤

人才是健康中國建設的重要支撐。2017年1月，我國衛生計生委人事司發布了《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》，提出了“提高人才素質、優化人才結構、創新人才政策，健全體制機制，衛生計生人才數量、素質、結構、分布適應經濟社會發展和人民群眾健康需求”的總體目標［1］。在人才資源總量穩步增長的基礎上，更要注重衛生人力資源配置的公平性。我國幅員遼闊，經濟社會發展水平差異較大，各省/自治區/直轄市衛生人力資源配置存在較大差異，如2015年每千人口衛生技術人員數北京最多，為10.4人，西藏最少，為4.4人，差距為6人［2］。衛生人力資源分布不均衡最終會導致服務提供的不公平和居民健康狀況的不公平［3］。《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》中也提出應進一步優化衛生人才城鄉結構和區域分布。健康公平包括健康狀況的公平和衛生服務的公平兩個方面。而可及性公平是衛生服務公平的重要組成部分。對衛生人力資源人口和地理配置的公平性分析能夠反映衛生服務的可及性［3］。有關我國衛生人力資源配置公平性的研究較多，但多數研究僅針對某一地區或者對某年的衛生人力資源配置情況進行分析［4］，少有研究對我國衛生人力資源配置公平性的長期動態變化進行分析。為此，本文通過查閱近些年我國衛生年鑒數據，分析了我國2004—2015年12年的衛生人力資源配置狀況及公平性變化趨勢，旨在為進一步研究和相關政策的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究我國衛生人員數量和地理面積數據來源于2005—2016年《中國統計年鑒》、2005—2013年《中國衛生統計年鑒》以及2014—2016年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。包括我國31個省/自治區/直轄市人口數量、農業用地和建筑用地面積、衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數等。

1.2 方法

1.2.1 衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數

衛生技術人員數能大致反映衛生保健服務的提供能力，但沒有考慮不同類型衛生人員提供服務的不同［5］。執業（助理）醫師數決定了醫療機構在一定的時間內接納患者的能力，注冊護士數反映了醫療機構護理能力的高低［5-6］。除人口配置公平性外，地理面積配置公平性同樣重要，其直接影響到衛生服務的地理可及性。由于沙漠等無人居住地區對各地區地理面積的影響較大，本研究僅納入農業用地和建筑用地面積。

1.2.2 年均增長率 通常用年均增長率來反映其平均增速和發展趨勢，計算公式為：，其中n=年數 -1［7］。

1.2.3 基尼系數 從上世紀60年代開始基尼系數（Gini coefficient）被用于測量收入分配的不公平，后來也逐漸被用于測量衛生資源配置公平性。作為定量評價衛生資源配置公平性的諸多方法之一，基尼系數的優勢在于能夠比較容易地反映資源配置公平性的變化趨勢［8-11］。一般來說，將基尼系數用于衛生資源配置研究時，0.3以下為最佳的平均狀態，0.3～0.4為正常狀態，超過0.4為警戒狀態，達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態［8-13］。基尼系數值變小說明配置公平性得到改善。計算基尼系數的方法很多，本文選擇BROWN［8］提出的公式：，其中，G指基尼系數；i指每千人口/每千公頃地理面積衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按照從小到大進行排序后的第i個地區；Yi指第i個地區衛生資源數量占全國衛生資源總量的累計比例；Xi指第i個地區人口/地理面積占全國人口/地理面積的累計比例；k指地區總數。

1.2.4 阿特金森指數（Atkinson指數） 阿特金森指數是最常用的福利相關的公平性測量工具。阿特金森指數值范圍為0～1，0表示絕對公平分布，數值越小，表明公平性越好。阿特金森指數最初用來測量收入公平性，后來逐漸用于衛生資源領域。首先計算出一個等價敏感平均衛生人員數ye，定義為如果每個人享受到了這樣一個等價敏感平均衛生人員數時的社會總福利，相當于衛生人員數實際分布時具有的社會總福利值。計算公式如下：A=（y-ye）/y；v（ye）=∑isiv（yi）；v=y1-α/（1-α）。A指阿特金森指數；i指第i個地區；y 指衛生人員在各地區平均分布時每千人口/每千公頃地理面積的衛生人員數；ye指當衛生人員平均分布時的社會價值與當前社會價值相等時，每千人口/每千公頃地理面積的衛生人員數；v指社會價值；si即地區i的人口/地理面積占全國人口/地理面積的比例；yi指地區i每千人口/每千公頃地理面積的衛生人員數；α為參數，反應不公平背離程度，即α值越大，表示背離不公平程度越大，本研究中α=2［14-15］。

1.2.5 泰爾指數（Theil index） 泰爾指數由荷蘭經濟學家Theil首次提出應用，將熵的概念用于評估收入公平性［16］。盡管泰爾指數最初被用于收入公平性，但在衛生資源分布公平領域的應用也很廣泛。泰爾指數計算公式為：,其中，y為第i個地區衛生人

i力資源數量，xi為第i個地區人口/地理面積，Y為全國衛生人力資源總量，X為全國總人口/地理面積。泰爾指數數值越小，表明公平性越好［17-18］。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007軟件錄入、整理、分析數據、作圖，并進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 我國衛生人力資源配置的基本情況 2004—2015年我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數分別增長了3 521 554、1 039 678、1 933 036名，年均增長率分別為5.41%、3.88%、8.60%；其中，每千人口衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數分別增長2.27、0.63、1.37名，年均增長率分別為4.62%、3.11%、7.99%；每千公頃地理面積衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數分別增長5.21、1.54、2.80名，年均增長率分別為5.50%、3.95%、8.58%（見表1）。

2.2 2015年我國3類衛生人員數配置的公平性分析 2015年，我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按人口分布、按地理面積分布的基尼系數、阿特金森指數、泰爾指數見表2。

2.3 2015年我國3類衛生人員數配置的公平性變化趨勢分析2.3.1 基尼系數 2004—2015年，我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按人口分布的基尼系數分別為 0.136～ 0.074、0.140～ 0.078、0.169～ 0.085， 整 體 均呈下降趨勢（見圖1A）。我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按地理面積分布的基尼系數分別為0.580～0.591、0.569～0.596、0.591～0.600，整體均呈上升趨勢（見圖1B）。

表2 2015年我國3類衛生人員數配置公平性Table 2 Distribution equity of health professionals, licensed (assistant)doctors, and registered nurses in China in 2015

表1 2004—2015年我國衛生人員數配置情況（名）Table 1 Distribution of human resources for health in China during 2004—2015

2.3.2 阿特金森指數 2004—2015年，我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按人口分布的阿特金森指數分別為0.906～0.902、0.906～0.902、0.908～0.902，整體均呈下降趨勢（見圖2A）。我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按地理面積分布的阿特金森指數分別為0.892～0.900、0.877～0.890、0.915～0.938，整體呈上升趨勢（見圖2B）。

2.3.3 泰爾指數 2004—2015年，我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按人口分布的泰爾指數分別 為 0.033～ 0.011、0.034～ 0.011、0.052～ 0.013， 整 體呈下降趨勢（見圖3A）。我國衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數按地理面積分布的泰爾指數分別為0.616～0.640、0.592～0.650、0.660～0.663，整體呈上升趨勢（見圖3B）。

3 討論

注：圖A為按人口分布的基尼系數，圖B為按地理面積分布的基尼系數圖1 2004—2015年我國3類衛生人員數按人口/地理面積分布的基尼系數Figure 1 Trends of Gini coefficient for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015注：圖A為按人口分布的阿特金森指數，圖B為按地理面積分布的阿特金森指數圖2 2004—2015年我國3類衛生人員數按人口/地理面積分布的阿特金森指數Figure 2 Trends of Atkinson index for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015注：圖A為按人口分布的泰爾指數，圖B為按地理面積分布的泰爾指數圖 3 2004—2015年我國3類衛生人員數按人口/地理面積分布的泰爾指數Figure 3 Trends of Theil index for health professionals, licensed (assistant) doctors, and registered nurses by population and geographic area in China from 2004 to 2015

3.1 我國衛生人力資源數量持續增長，但仍需加大衛生人員培養力度 本研究結果顯示，2004—2015年，我國衛生人力資源總量〔衛生技術人員數、執業（助理）醫師數、注冊護士數〕、每千人口及每千公頃衛生人力資源量均持續增長，尤其是2009年啟動新一輪醫改后，3類衛生人員數的增幅均明顯提高。2009年中共中央 國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，指出應著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現全體人民“病有所醫”［19］。衛生人力資源數量的快速增長則是落實深化醫藥衛生體制改革，提高基本醫療衛生服務可及性的重要體現，有助于滿足我國人民群眾看病就醫的切實需求。但我國目前每千人口衛生人力資源數與發達國家相比仍有一定的差距，而注冊護士數與發達國家的差距尤為明顯。有研究顯示，2007—2013年日本和英國每千人口醫師數分別為2.30和2.79名，每千人口護士和助產士數分別為11.49和8.83名［2］。

3.2 我國衛生人力資源按人口分布的公平性優于按地理面積分布的公平性 本研究結果顯示，2004—2015年，我國3類衛生人員按人口分布的基尼系數、阿特金森指數、泰爾指數整體呈下降趨勢，公平性較好且持續改善；而3類衛生人員按地理面積分布的基尼系數、阿特金森指數、泰爾指數整體呈上升趨勢，公平性較差，不公平程度進一步變差或改善不明顯。這可能與我國衛生人力資源統籌規劃時主要考慮人口因素，而在一定程度上沒有對地理因素引起足夠重視有關。這就導致人口密度低的地區衛生服務的可及性較差，進而影響居民衛生服務利用情況及健康不公平現象。已有部分學者對此開展了相關研究并得出了類似的結果［20］。因此，應將人口因素和地理面積因素同時納入衛生資源配置中，以制定更加科學合理的衛生規劃。

3.3 注冊護士數分布的不公平程度差于衛生技術人員和執業（助理）醫師數 本研究結果顯示，2004—2015年，我國注冊護士數按人口/地理面積分布的基尼系數、阿特金森指數、泰爾指數均高于衛生技術人員和執業（助理）醫師數的相應指數，這說明注冊護士數按人口/地理面積分布的公平性比衛生技術人員和執業（助理）醫師數分布的公平性差。這可能與我國長期以來對護理工作認識、重視及支持不足，在加強護理人才隊伍建設和護理服務方面投入較少有關。雖然注冊護士數按人口分布的配置公平性得到了逐步改善，但仍低于我國1994年的1∶0.4的病床與護士配備比例的標準［21］。2009年新醫改以來，注冊護士數按人口配置的公平性與衛生技術人員和執業（助理）醫師數按人口配置的公平性之間的差距有所減小，如我國醫護比從2010年的1∶0.85變化為2015年的1∶1.07［2,22］，但仍與國際水平有差距，如日本和英國分別為1:5.0和1:3.2［2］。因此，應注重加強護理人才隊伍建設，解決護理需求快速增長和護理投入長期不足的矛盾。可通過增加護士薪酬、設立頂層制度、拓寬職業發展空間、營造良好工作環境等措施吸引更多人加入護理人才隊伍中。在進行護理資源配置統籌規劃時，不僅要考慮人口因素，更要將地理面積因素考慮在內，真正達到衛生服務的公平性和可及性。

作者貢獻：張小娟負責數據收集和整理、論文撰寫、成文并對文章負責；朱坤負責文章的修改與審校。

本文無利益沖突。

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