2015年美國心臟病學會指南中復蘇培訓的研究進展

陸翠，靳英輝，周淑玲，夏欣華

為最大限度使心搏驟停患者得到高質量救治，復蘇培訓（resuscitation education）必須有基于教育學實證研究支持的合理有效的培訓原則。基于此，美國心臟病學會（American Heart Association，AHA）于2015年心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）及心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）指南［1］中發布了《第十四部分：復蘇培訓指南》［2］。該培訓指南用于指導針對非衛生專業人員及衛生專業人員的復蘇培訓，并在嚴格評價相關證據的基礎上促進新證據向實踐的轉化。本文將對指南中復蘇培訓相關研究的進展進行詳述，以此為我國復蘇培訓提供借鑒。

1 關于復蘇培訓指南

1.1 復蘇培訓指南的意義 心搏驟停是重要的全球公共健康問題，美國每年有50萬人死于心搏驟停［3］，我國每年有54.4萬人發生心臟性猝死［4］。盡管持續的研究進展不斷致力于心搏驟停患者的治療和護理，但研究顯示其存活率仍存在很大的差異［5］。對于院外心搏驟停患者，其存活的關鍵是得到及時的CPR和除顫，然而僅有少數的院外心搏驟停患者得到旁觀者對其實施的CPR［6］，提示院外CPR普及性培訓有待發展。對于院內心搏驟停患者，則更強調早期除顫及進行更高質量的CPR，以及患者發生心搏驟停前（如惡性心律失常）的識別和快速反應。

2015年AHA復蘇培訓指南的目的是：（1）通過向非衛生專業人員普及CPR技能，提高其實施院外CPR的自我效能，從而改善院外CPR實施情況；（2）培訓調度員通過電話指導旁觀者實施CPR；（3）提高衛生專業人員識別心搏驟停的風險及快速反應的能力；（4）提高CPR實施的水平；（5）通過有目標的復蘇培訓確保持續的質量改進措施，用以改善未來的CPR實施情況。

1.2 復蘇培訓指南中推薦意見的形成 AHA從2000年開始通過國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）與全球其他復蘇委員會合作，并于2011年創建在線科學證據評估和審查系統（SEERS），用以收集和整理相關證據并形成系統評價，采用國際普遍認可的GRADE系統對系統評價的結果進行證據質量分級，最終通過SEERS的在線鏈接將其直接提供給讀者，各復蘇協會也可使用評價后的證據來制作復蘇培訓指南。

AHA于2015年發布的指南使用了其最新的推薦級別（COR）和證據等級（LOE）分級系統（見表1），指南中每一條推薦意見均標注有相應的COR和LOE。

表1 2015年AHA指南COR和LOE分級系統Table 1 Grades of recommendation and levels of evidence in the 2015 AHA guidelines

2 復蘇培訓指南的內容

2.1 培訓中反饋機制的使用 “掌握式學習法（mastery learning）”要求通過對學員CPR操作情況的精確評估和反饋來改善培訓效果。但如何評估是否充分實施了CPR，比如胸外按壓的深度是否恰到好處，對于學員和培訓指導教師來說均是一種挑戰，因此很難恰當地做好反饋。指南對糾正性反饋（corrective feedback）和節律性指導（auditory guidance）進行了區分，糾正性反饋對學員的錯誤操作給予反饋性的提示，而節律性指導（如節拍器）則無法對學員的操作情況給予反饋。在權衡使用每種裝置所需花費及其對于改善CPR培訓的效果后，指南認為培訓時使用反饋裝置能夠有效改善學員CPR實施水平（COR Ⅱa，LOE A），并推薦使用CPR反饋裝置來協助學員習得復蘇情景下所需的心理素質。另外，雖然糾正性反饋裝置優于節律性指導，但如果因條件限制，無糾正性反饋裝置可用，可考慮使用節律性指導來幫助實現推薦的胸外按壓頻率（COR Ⅱb，LOE B-R）。

2.2 使用高仿真模擬人 為鼓勵學員全身心地投入到實踐性學習環境中，從而提高其在實際操作中的團隊協作和臨床決策能力，許多培訓項目在成年人和小兒高級生命支持（ALS）培訓（adult and pediatric ALS training）中使用高仿真模擬人［7-8］。高仿真模擬人的功能取決于其不同的構造和類型，總體來說具備以下功能：提供一些陽性體征（如心音、呼吸音、胸部起伏和瞬目反射等）、顯示與陽性體征有關的生命體征、能將醫療干預造成的生理學反應通過電腦操作界面呈現［9］。其中的許多高仿真模擬人也可讓學員做一些關鍵的治療和護理操作，包括皮球面罩通氣、氣管插管和胸管的置入等。在考慮和權衡使用高仿真模擬人的潛在益處和資源需求之后，指南認為，雖然使用高仿真模擬人對于學員培訓課程總結時的知識提升及在培訓課程總結之后的技能提升是否有效還不確定，但證據顯示其對培訓課程總結時學員的技能提升是有益的（COR Ⅱa，LOE B-R），鼓勵在具備基礎設施、受訓人員和所需資源的培訓中心或組織機構中使用高仿真模擬人，而對于不具備這種能力的機構，普通模擬人仍然是一個合適的選擇。

2.3 自學方式結合動手練習 盡管由教師主導的培訓方式一直被認為是標準的培訓方式，但研究并未顯示其相對于自學方式（借助電腦/視頻的模塊訓練）的學習效果有明顯優勢，多項研究顯示其與自學方式在培訓后學員的認知能力、技術水平和技能衰退方面無差異［9-10］。并且，自學方式具有可能減少培訓所需時間和資源的優勢。考慮到學員的學習成果比培訓方式更重要，應該以學員知識與技能的習得、記憶、最終的臨床表現及患者結局來指導復蘇培訓，在給出推薦建議時，指南認為培訓所需費用和培訓途徑的獲取是資源受限地區醫療保健工作者開展基礎生命支持（BLS）和ALS培訓的最大障礙，并認為應該促進降低培訓所需人力、物力的創造性教學策略的研究。教師主導式培訓成本高昂，在可利用資源有限的環境中有效地使用替代培訓方式的能力尤為重要。因此，CPR自學方式結合動手練習可能是教師主導培訓課程的合理替代方式（COR Ⅱb，LOE C-LD），尤其在資源受限的條件下使用替代教學方法進行ALS/BLS培訓也許是合理的（COR Ⅱb，LOE C-LD）。

2.4 推廣自動體外除顫器（AED）的使用 允許未經培訓的旁觀者使用AED是有益的，并且可能會對患者起到救命的作用（COR Ⅱa，LOE B）。一些施救者一想到要對患者實施電擊除顫就感到害怕，事實上，使用AED是安全的［11］，其對施救者造成傷害的情況也很罕見［12-13］。為最大限度地提高公眾使用AED的意愿，面向公眾的除顫培訓應該持續進行以鼓勵公眾在需要時使用AED（COR Ⅰ，LOE B）。研究顯示，簡短的培訓能夠提高旁觀者使用AED的意愿并提高其使用AED的技能水平［14-15］。但目前還不十分清楚AED培訓的最有效方法。綜合現有研究結果，且考慮到自學方式可減少培訓費用并使盡可能多的人接受培訓，指南推薦對于非衛生專業人員的培訓，將自學和教師主導培訓方式相結合，同時進行動手練習，可作為教師主導培訓的替代培訓方式。如果沒有條件開展教師主導培訓，自學方式可作為非衛生專業人員學習使用AED的方法（COR Ⅱb，LOE C-EO）。同時，自學方式也可作為衛生專業人員學習AED技能的方法（COR Ⅱb，LOE C-EO）。

2.5 團隊協作能力和領導能力培訓 在高風險環境中對心搏驟停患者進行有效復蘇是一個涉及多人員協作的復雜過程，需要一支具備專業知識、臨床技能和人際溝通技能的團隊，并由一個領導者監督團隊、給具體的任務提供指導并保持高水平的態勢感知來避免救護團隊只關注某一方面的救護而忽略了其他方面的救護。綜合考慮現有相關研究，指南認為團隊協作能力和領導能力培訓對復蘇團隊的有效執行和改善心搏驟停患者的救護結果有一定作用，因此將團隊協作和領導能力培訓作為ALS培訓的一部分是合理的（COR Ⅱa，LOE C-LD）。2.6 面向公眾的胸外按壓培訓 相比于傳統CPR（胸外按壓加人工呼吸），只進行胸外按壓的CPR對于公眾來說更容易學習，并且可能會提高公眾作為旁觀者時施救的意愿，故應提倡將其作為培訓公眾的一種方式。研究顯示，相比于傳統CPR，接受ALS培訓的學員更愿意只做胸外按壓［16］。綜合以上觀點，指南推薦可在社區開展針對成年人院外心搏驟停的胸外按壓培訓，以代替傳統CPR培訓（COR Ⅱb，LOE C-LD），但在決定最優的社區CPR培訓策略時，應考慮該區域現存的旁觀者CPR實施率及當地的院外心搏驟停流行病學等其他因素。

多數關于只進行胸外按壓式CPR的研究涉及了調度員指導旁觀者進行的施救，因此指南也指出緊急情況下可以由調度員指導旁觀者進行胸外按壓。另外，因為調度員指導下的CPR能夠顯著提高旁觀者實施CPR的可能性和心搏驟停患者的存活率，應該培訓所有的調度員通過電話指導CPR的實施［17-18］（COR Ⅰ，LOE B）。2.7 需要更頻繁的復訓 AHA推薦學員定期進行BLS和ALS復訓，一般復訓周期不超過兩年［19］。然而越來越多的證據表明，初次培訓后學員的BLS知識與技能很快衰退［19-20］。但目前直接評估最佳復訓周期的證據不足，因此也很難給出具體的最佳復訓周期。最新研究顯示，相比于“綜合的、一次性的”指導，“頻繁的、少量的”培訓更能提高學習效果［21-22］，并且學員也更喜歡這種培訓方式，培訓后學員實施CPR的信心和意愿均有所提高。考慮到培訓之后BLS技能快速衰退，需要更加頻繁的復訓來保證學員的技能，并且更加頻繁的復訓使學員的技能水平和技能信心均有所提高（CORⅡb，LOE C-LD），同時更頻繁的復訓縮短了每次培訓所需時間，進而縮短專業人員為指導培訓脫離臨床的時間，從而節省培訓所需費用（COR Ⅱa，LOE C-LD），因此讓很可能遇到心搏驟停者的學員接受更加頻繁的復訓也許是合理的。需要注意的是，影響最佳復訓周期的因素包括初次培訓的質量、培訓后使用復蘇技術的頻率及一些技能確實更容易衰退，因此為保持學員的BLS技能，需根據學員的前期培訓效果和頻繁培訓的適用性來設置最佳復訓周期。

2.8 培訓高風險患者的主要照護者 有研究顯示，心搏驟停高風險患者的主要照護者（如其家庭成員）經過培訓后較未經培訓者具有更好的CPR技能［23］。許多研究評估了對主要照護者進行培訓的效果，但這些研究使用了不同的效果測量指標如實施CPR的人數比［23-24］、患者存活率［23-25］、復蘇知識和技能及實施復蘇的充分性［23］，雖然這些研究總體質量較低，但結果均表明經過培訓者CPR水平得分更高。考慮到培訓這些主要照護者存在顯著的潛在益處，指南認為培訓高風險患者的主要照護者可能是合理的（COR Ⅱb，LOE C-LD）。但目前還需要更進一步的研究以確定更宜接受培訓的目標人群，從而合理配置有限的培訓資源。

2.9 復蘇培訓教學設計的原則與理念 復蘇實踐水平取決于實施者作為學員時對復蘇的認知整合、保留和應用，以及訓練所得的復蘇技能水平和復蘇情景下所需心理素質。AHA所設計的復蘇培訓課程的核心原則包括：簡化培訓內容長度和形式、理論培訓與操作培訓內容統一、情景化培訓、大量動手練習、學員反饋學習效果、使用清晰可量化的學習目標幫助評估學習情況、評估培訓課程或項目的效果以促進復蘇培訓的持續質量改進。

2.10 復蘇培訓未來需要研究的主題 迄今，關于復蘇培訓的研究證據還存在以下不足：（1）局限于對短期學習效果的研究；（2）培訓效果常較難直接關注對患者結局的影響；（3）缺少關于培訓實踐向臨床實踐轉化的研究；（4）研究設計的質量參差不齊；（5）研究所使用的評估工具缺乏良好的信效度證據支持；（6）缺乏復蘇培訓成本效益相關研究。綜合以上因素，復蘇培訓指南給出了一系列未來值得探索研究的特定主題（見表2），并建議遵循表2中的總體概念來進行今后的復蘇培訓教育研究和教育實踐。

2.11 院外復蘇實施的障礙因素 旁觀者實施的CPR能夠顯著提高院外心搏驟停患者的存活率，但證據顯示在急救人員到達之前僅有15%～30%的院外心搏驟停患者接受旁觀者實施的CPR［6］。通常旁觀者不愿施救的原因包括擔心傷害患者或傷害自己［26］、害怕自己實施的CPR不正確［27］、自身身體能力限制［28］、害怕承擔責任［29］、患者特征的原因［30］、對急救環境驚慌和緊張［27］。雖然影響院外CPR實施的障礙因素較多，但許多障礙能夠通過培訓克服。例如，盡管通過實施CPR傳播疾病的概率很低，指南推薦應教會施救者如何使用自我保護設備并同時強調不應該因為使用保護設備而耽誤了施救（COR Ⅱa，LOE C）。對急救環境驚慌和緊張的情緒會嚴重阻礙旁觀者在緊急情況下實施CPR的能力，在CPR培訓中應關注如何消除驚慌情緒并鼓勵學員考慮如何克服驚慌（COR Ⅱb，LOE C）。

表2 復蘇培訓未來需要研究的主題Table 2 Specific themes for future CPR education research

另外，通常施救者認為患者存在喘息則不需要對其實施復蘇搶救，從而耽誤患者的救治，因為剛發生心搏驟停或惡性心律失常的患者也有可能存在不正常的呼吸。研究顯示，院外心搏驟停患者中，有喘息的患者比無喘息的患者的存活率更高［31］。應該告訴學員，當成年患者不能應答并且沒有呼吸或呼吸不正常時應開始實施CPR（COR Ⅰ，LOE B）。

3 小結

復蘇培訓指南充分收集了當前有關復蘇培訓的研究證據，并對研究質量進行了審慎的評價，對研究結論進行了充分的討論，并針對不同的經濟和資源條件給出不同的推薦方案，并強調復蘇培訓應因地制宜。同時指出當前研究證據存在的不足之處，并給出復蘇培訓未來需要研究的主題和具體內容，為復蘇培訓的未來研究提供了明確方向。對衛生專業人員及非衛生專業人員均進行復蘇培訓已成為國際共識，但囿于復蘇培訓在我國的普及率低且大眾對于接受復蘇培訓的意識缺乏，復蘇培訓在我國的開展需根據本國國情進行調整。

作者貢獻：陸翠進行文章的構思與設計、文獻/資料收集、文獻/資料整理、撰寫論文；靳英輝、周淑玲進行文章的可行性分析；靳英輝、夏欣華進行論文的修訂；周淑玲、夏欣華負責文章的質量控制及審校；夏欣華對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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