終末部T波倒置預測急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療后近期預后的價值研究

林振丹，翁韻潔，商慧蘭

本研究背景：

過去十年中，中國冠心病的發病率和病死率總體呈快速上升態勢，冠心病成為城鄉居民致殘、病死的主要原因之一。心肌梗死作為冠心病的嚴重類型，其不良預后嚴重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。心肌梗死急性期后的二級預防是控制其心臟性事件復發率與病死率的關鍵，對患者的危險分層，旨在評估患者嚴重冠狀動脈事件再發的風險，據此選擇適當的二級預防策略，提高患者的生存率，改善其生活質量，尋求心肌有效再灌注的評估方法一直是臨床研究的熱點之一。心電圖作為臨床常用、簡單、快捷、價廉的檢查方法，在臨床工作中易實施。終末部T波倒置與急性ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后的預后關系國內未見報道。本研究通過觀察終末部T波倒置對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療后近期預后的預測價值，對急性心肌梗死預后作快速、無創、簡便的臨床評估，以更有效地改善預后，對患者給予積極的二級預防。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是病死率和致殘率極高的疾病。據美國心臟疾病和腦卒中統計資料顯示，美國每6例死亡患者中即有1例冠心病［1］；據估計中國心血管病（包括冠心病、腦卒中、心力衰竭和高血壓）患病人數約2.9億，其中僅心肌梗死患者即有250萬［2］。因此，研究這一重大疾病防治策略具有重要意義。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳治療策略是盡早、充分和持續開通梗死相關動脈［3］。目前，急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為在我國醫院就診的STEMI患者的首選再灌注方法［4］。ST段回落與急性心肌梗死患者的預后關系已有報道，終末部 T波倒置（terminal T wave inversion，TTWI）與STEMI患者PCI術后預后關系國內未見報道。本研究探討TTWI預測接受急診PCI的STEMI患者住院及術后1年內發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月—2015年11月同濟大學附屬楊浦醫院住院并接受急診PCI的STEMI患者145例。其中男104例，女41例；年齡60～75歲，平均年齡（66.3±4.2）歲。納入標準：（1）首次發生的STEMI，STEMI的診斷和治療符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］標準；（2）發病24 h內接受急診PCI；（3）PCI手術成功，術后殘余狹窄＜20%；（4）排除合并右束支傳導阻滯或左束支傳導阻滯的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病等情況。采用Killip分級法評估心功能，Ⅰ級：無明顯心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現；Ⅲ級：肺部啰音>50%肺野，可出現急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學障礙［5］。PCI術中查看梗死部位、病變支數、心肌梗死溶栓治療（TIMI）分級。

1.3 治療 所有患者按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］行溶栓抗凝治療。PCI選擇經橈動脈或股動脈穿刺，通過導管在病變部位進行球囊擴張并置入支架。手術注意防治無復流及術后壓迫止血。術后進行有效的血壓管理，控制血壓 ＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；控制血糖，糖尿病患者糖化血紅蛋白＜8.0%。

1.4 分組 檢查所有患者入院即刻、PCI術后24 h的心電圖，TTWI表現包括T波完全倒置及正負雙向先直立后倒置；根據PCI術后24 h的心電圖將患者分為3組：T波正常組（T波完全恢復直立）69例、T波淺倒置組（T波正負雙向倒置＜2 mm）33例、T波深倒置組（包括T波全部倒置及T波正負雙向倒置≥2 mm）43例。

1.5 隨訪 患者出院前檢查超聲心動圖，測量左心室射血分數（LVEF）。出院后隨訪1年，觀察MACE的情況。MACE包括心絞痛、再發心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等。

1.6 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件對相關數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；MACE發生影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病檢出率、Killip分級Ⅲ～Ⅳ級、多支病變、TIMI分級3級發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者前壁心肌梗死發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中T波淺倒置組及T波深倒置組患者前壁心肌梗死發生率較T波正常組升高，差異有統計學意義（P＜0.01，見表1）。

2.2 3組患者出院前LVEF比較 3組患者出院前LVEF比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中T波正常組患者出院前LVEF較T波深倒置組升高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 3組患者隨訪1年MACE發生率比較 3組患者隨訪1年MACE發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中T波深倒置組患者隨訪1年MACE發生率較T波正常組高，差異有統計學意義（P＜0.01，見表3）。

2.4 MACE發生影響因素多因素Logistic回歸分析以隨訪1年MACE發生情況（賦值：未發生=0，發生=1）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≥70歲=1，＜70歲=2）、高血壓（賦值：有=1，無=2）、糖尿病（賦值：有=1，無=2）、Killip分級（賦值：Ⅰ～Ⅱ級=1，Ⅲ～Ⅳ級=2）、梗死部位（賦值：前壁心肌梗死=1，非前壁心肌梗死=2）、病變支數（賦值：單支病變=1，多支病變=2）、TIMI分級（賦值：＜3級=1，≥3級=2）、TTWI情況（賦值：正常=1，淺倒置=2，深倒置=3）為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，結果顯示，Killip分級Ⅲ～Ⅳ級、前壁心肌梗死和TTWI情況是隨訪1年發生MACE的影響因素（見表4）。

3 討論

成功的血管成形術可以明顯改善心肌梗死患者的預后。目前研究認為，決定急性心肌梗死患者最終預后的因素是梗死區心肌組織學水平的再灌注情況［6］。評價再灌注是否成功的常用方法是TIMI分級，但仍有一部分患者，盡管梗死血管血流達到TIMI分級3級，心功能的恢復和預后仍不佳［7］。因此尋求心肌有效再灌注的評估方法一直是臨床研究的熱點之一。心電圖是臨床常用、簡單、快捷、價廉的檢查方法［8］，在臨床工作中最易實施。冠狀動脈發生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現缺血、損傷和壞死的圖形。急性冠狀動脈閉塞后最早出現的變化是缺血性高聳的T波改變，接著面向損傷心肌的導聯出現ST段抬高，這一時期稱為心肌梗死前綜合征［9］。這個時間窗過去后進展為“壞死型”Q波，T波由直立開始倒置，并逐漸加深，這一時期稱為進展期心肌梗死［10］。之后ST段和T波恢復正常或T波持續倒置、低平，趨于恒定不變。ST段的回落與心肌梗死預后的關系多有報道［11］，終末部T波變化與心肌梗死預后的關系尚未見報道，本研究表明，這一現象與TTWI有一定關系。心肌梗死引起的冠狀動脈急性堵塞，造成心肌細胞損傷或壞死，有永久性或一過性病理改變。經典的動物實驗證明，當冠脈血流阻斷時，損傷影響心肌細胞復極過程，缺血區心肌的復極時間遲于正常區心肌，T波指向非缺血區，幾分鐘即可在心電圖上出現缺血區的T波倒置，光學顯微鏡下可見細胞外水腫，橫管系統、肌質網及線粒體腫脹變形，并無心肌細胞溶解的組織學改變［12］。當血流恢復，心肌恢復灌注后倒置的T波能迅速恢復直立。終末部T波倒置的患者多存在微血管損傷，心肌或微循環灌注不良，故心肌損傷較重，T波恢復也慢。本研究將終末部T波變化分為直立和倒置組來評價再灌注治療是否有效。

表2 3組患者出院前LVEF比較（x±s，%）Table 2 Comparison of the average value of LVEF measured before discharge among the three groups

表3 3組患者隨訪1年MACE發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of MACE in 1-year follow-up period among the three groups

表4 MACE發生影響因素多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the possible associated factor for the incidence of MACE

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics among the three groups

本研究結果表明，STEMI患者接受急診PCI后，T波恢復直立預示梗死相關動脈再通后，缺血、缺氧的心肌組織得到充分再灌注，預后良好。相反，血管再通后T波持續深倒置者預后則差。本研究出院前LVEF比較顯示T波正常組LVEF較T波深倒置組明顯升高。經1年的隨訪結果顯示，T波正常組近期心臟功能恢復良好，MACE發生率低。提示T波恢復直立和心肌微循環的灌注狀態有良好的相關性，提示TTWI恢復正常是梗死區組織學水平微循環再灌注的標志，對患者預后有著良好的預測性。

在正常人群中T波的改變由于影響因素較多常不被重視，但在急性冠狀動脈閉塞后最早出現的是缺血性T波改變，在此時間窗內及早開通血管可以阻斷心肌梗死由缺血損傷向壞死的轉變。T波對于預后的判斷是否也具有重要意義，本研究表明，這一現象與TTWI有一定關系，本研究隨訪1年表明，TTWI是發生MACE的獨立預測因子。但本研究存在一定的局限性。本研究屬于單中心研究，樣本量較小，動態隨訪時間尚不長，結論仍需大樣本量和多中心臨床研究的證實。盡管如此，本研究認為TTWI在PCI術后STEMI患者預后評估中有較大的潛力。

綜上所述，急診PCI是目前STEMI有效的處理手段，其加速改變了心肌梗死的演變過程，縮短了其自然病程。治療效果明顯，恢復較快，但病死率仍高，部分預后不佳［13-14］。早期觀察終末部T波變化可作為一種急性心肌梗死預后的快速、無創、簡便的臨床評估手段，對TTWI患者應積極給予二級預防，以更有效地改善預后。

作者貢獻：林振丹進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；翁韻潔、商慧蘭進行數據收集、數據整理、進行統計學處理；林振丹、翁韻潔進行結果的分析與解釋、撰寫論文、論文的修訂。

本文無利益沖突。

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