腹膜透析患者首次發生腹膜炎的危險因素研究

寧麗娜,尚進,趙繼芳,竇艷娜,肖靜,劉棟,程根陽,趙占正*

當前，慢性腎臟病發病率逐年上升，已成為世界范圍內重要的公共衛生問題之一［1］。腎臟替代治療是終末期腎臟病（ESRD）患者維持生命的主要方法。腹膜透析（PD）在20世紀60年代首次引入腎臟替代治療，全球11%的腎臟替代治療患者接受PD［2］。與血液透析相比，PD有其獨特優點，如操作簡便、較高的早期生存率、良好的殘腎功能保護作用等，是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式之一［3］。PD并發癥如腹膜炎等仍是導致技術失敗和患者死亡的重要原因［4-6］。有研究表明，患者在PD置管術后的3～6個月發生腹膜炎的風險增加［7］。本研究旨在探討行PD治療的ESRD患者首次發生腹膜炎的危險因素，為預防PD患者腹膜炎的發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2015年于鄭州大學第一附屬醫院腎臟病醫院接受PD置管術并開始維持性PD的213例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）在本院行PD置管術，患者及其看護于置管后接受標準化PD操作培訓，應用進口腹膜透析液（1.5%、2.5%低鈣腹膜透析液，Baxter公司）；（3）在開始PD后的6個月內進行腹膜平衡試驗及透析充分性測試。排除標準：（1）置管前進行血液透析治療；（2）急性腎衰竭或藥物中毒。本研究通過鄭州大學第一附屬醫院醫學科研倫理委員會批準，患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質指數、吸煙狀態、有無高血壓和糖尿病、開始PD時血清清蛋白水平，以及腹膜轉運功能。

以患者接受PD置管術并開始維持性PD為隨訪起點，結局事件為首次發生腹膜炎，隨訪至患者轉為血液透析、腎移植、死亡或研究終點（2015-12-31）。參照2016年國際腹膜透析協會（ISPD）指南，至少符合以下2項者可診斷為PD相關性腹膜炎：（1）有腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、透出液渾濁、伴或不伴發熱；（2）透出液白細胞計數>100×106/L，其中多核細胞>50%；（3）透出液涂片或培養有病原體［8］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（x±s）表示,計數資料采用頻數或百分比表示；采用Kaplan-Meier法繪制ESRD患者首次發生腹膜炎的生存曲線，以Log-rank檢驗進行單因素分析；采用多因素Cox比例風險回歸模型分析ESRD患者首次發生腹膜炎的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 213例患者中男139例（65.3%），女74例（34.7%）；年齡（48.5±14.8）歲；體質指數（22.9±3.0）kg/m2；目前吸煙或既往吸煙97例（45.5%），從不吸煙116例（54.5%）；高血壓128例（60.1%）；糖尿病88例（41.3%）；血清清蛋白（34.1±7.3） g/L；腹膜轉運功能為低轉運14例（6.6%），低平均轉運54例（25.4%），高平均轉運89例（41.8%），高轉運56例（26.2%）；隨訪結局為繼續PD 87例（40.9%），首次發生腹膜炎76例（35.7%），轉為血液透析26例（12.2%），腎移植8例（3.8%），死亡16例（7.4%）。2.2 單因素分析 單因素Log-rank分析顯示，有無高血壓、糖尿病及不同腹膜轉運功能的患者首次發生腹膜炎的生存曲線比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同性別、體質指數、吸煙狀態、血清清蛋白水平的患者首次發生腹膜炎的生存曲線比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1、圖1～4）。

表1 接受PD的ESRD患者首次發生腹膜炎影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of influencing factors on peritonitis in end-stage renal dialysis patients receiving PD

圖1 不同性別患者首次發生腹膜炎的生存曲線Figure 1 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different gender

圖2 不同體質指數患者首次發生腹膜炎的生存曲線Figure 2 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different BMI

圖3 不同吸煙狀態患者首次發生腹膜炎的生存曲線Figure 3 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different smoking status.

圖4 不同血清清蛋白水平患者首次發生腹膜炎的生存曲線Figure 4 Survival curve of first-onset peritonitis in patients with different serum albumin level

2.3 多因素Cox比例風險回歸模型分析 以性別（賦值：女=1，男=2）、體質指數（賦值：≤24.9 kg/m2=1，>24.9 kg/m2=2）、吸煙狀態（賦值：從不吸煙=1，目前吸煙或既往吸煙=2）、血清清蛋白（賦值：≥35.0 g/L=1，＜35.0 g/L=2）為自變量，首次發生腹膜炎（賦值：是=1，否=0）為因變量行多因素Cox比例風險回歸模型分析。結果顯示，性別、體質指數、吸煙狀態、血清清蛋白是PD患者首次發生腹膜炎的獨立危險因素（P＜0.05,見表 2）。

表2 PD患者首次發生腹膜炎影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型分析Table 2 Multivariate Cox proportional hazards regression model analysis of the influening factors on peritonitis in patients with PD

3 討論

PD仍是ESRD患者維持生命的主要方法之一，目前全球約有11%的ESRD患者接受PD治療，而最近的一項研究表明，接受PD的患者年全球增長率超過8%［11］。腹膜炎是PD的主要并發癥，隨著技術的不斷改進及無菌意識的不斷提高，PD相關性腹膜炎的發生率已明顯下降［12］，但仍然是患者退出PD的主要原因［13］。感染是機體防御的過程，受病原體毒力與治療干預的相互作用決定，有報道腹膜炎患者預后與年齡、PD持續時間、營養狀況及合并癥有關［14-17］。同時也有研究表明，合并低清蛋白血癥、糖尿病患者，腹膜炎治療失敗的風險較高［18］。

本研究顯示，男性、高體質指數、吸煙、低清蛋白血癥是PD患者首次發生腹膜炎的獨立危險因素。2014年中山大學第一附屬醫院關于PD相關性腹膜炎的研究表明，老年、男性、低清蛋白血癥、文化水平偏低是PD相關性腹膜炎首次發生的獨立危險因素［19］,本研究結果與之相似。男性患者依從性較差，社會活動較多，甚至在PD期間仍在工作，均可能影響生活環境，進而導致腹膜炎的發生［20］。接受PD的ESRD患者多存在低清蛋白血癥，低清蛋白血癥增加腹膜炎發生的風險已被廣泛認可，而腹膜炎的發生與PD技術失敗有明顯的聯系［21-23］。低清蛋白血癥導致腹膜炎的機制并不清楚，有研究表明，清蛋白是反映全身性疾病的標志物，炎癥通過抑制合成、增加分解代謝及血管通透性降低血清清蛋白水平［24］。因此，慢性疾病免疫抑制患者更易發生腹膜炎。同時，營養不良對腹膜炎患者的預后有一定影響，而低清蛋白血癥亦是營養不良的標志物，因此，腹膜炎伴有低清蛋白血癥患者腹膜炎治療失敗的風險明顯升高。高體質指數患者腹膜炎的發生風險明顯增高，其機制不明，可能與腹圍增加導致出口護理及評估難度較大，或是創口愈合不良、脂肪組織對感染抵抗力下降、肥胖個體殘留腎功能損失較快等有關［25］。有研究表明，吸煙可增加腹膜炎發生的風險［26］，原因是吸煙可影響細胞免疫和體液免疫反應［27-28］。煙霧成分包含尼古丁，可抑制T淋巴細胞增殖、巨噬細胞吞噬功能及抗體應答［29-30］。腹膜炎的發生改變了腹膜的自然特征，腹膜炎治愈后導致腹膜轉運狀態的長期改變［31］。而本研究未發現高腹膜轉運狀態與腹膜炎的關系，與近期研究［32-34］相一致，表明較高的腹膜轉運狀態可能并不意味著預后較差。

綜上所述，男性、高體質指數、吸煙、低清蛋白血癥是PD患者發生腹膜炎的獨立危險因素。了解腹膜炎發生的危險因素，有助于制定有效的預防措施，盡可能延緩或阻止腹膜炎的發生，為改善PD患者的預后提供依據。本研究有一定的局限性：（1）本研究是單中心研究，結果可能不具有普遍性；（2）由于時間有限，對納入患者的隨訪時間較短。

作者貢獻：尚進進行文章的構思與設計；寧麗娜進行研究的實施與可行性分析、數據收集和整理、統計學處理，并撰寫論文；寧麗娜、趙繼芳、竇艷娜、肖靜、劉棟、程根陽進行結果的分析與解釋；趙占正進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；寧麗娜、趙占正對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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