脊髓脊柱手術中持續靜脈泵注順式阿曲庫銨對運動誘發電位影響研究

張園園，董江濤，張振英

本研究背景：

近30年，術中神經電生理監測技術已迅速發展，并廣泛應用于神經外科手術中，尤其是脊髓脊柱手術中，已最大限度保護神經功能，提高手術療效，為手術建立一個安全的保障范圍，為脊髓脊柱手術起到明確的保護神經的作用。運動誘發電位（MEPs）屬于術中電生理監測的一種，MEPs與體感誘發電位相比，對脊髓缺血更加敏感，有更高的監測成功率，極大地保護運動神經的完整性。然而，對MEPs影響最大的是肌松藥，會大幅度降低其波幅，但不使用肌松藥有可能增加術中全身麻醉維持階段發生體動的風險，尋找術中進行MEPs監測與使用肌松藥間的平衡是亟待解決的問題。本研究比較術中使用肌松藥與否對MEPs波幅的影響，為脊髓脊柱手術中合理使用肌松藥提供依據。

近年來，在脊髓脊柱外科技術高速發展的同時，伴有術中脊髓或神經損傷的危險。術中神經電生理監測技術能連續監測脊髓和神經功能，幫助術者及時發現神經系統損傷并采取相應的處理措施，使手術并發癥降低。運動誘發電位（motor evoked potentials，MEPs）是術中神經電生理監測的重要組成部分，主要監測運動神經傳導通路的完整性，MEPs對脊髓缺血等術中改變具有較高的特異度及靈敏度，所以目前脊髓脊柱手術中最常采用方式為MEPs監測，同時記錄肌源性復合動作電位（compound muscleaction potential，CMAP），但麻醉藥物直接影響術中MEPs監測的成功率和質量。研究表明，全身麻醉下使用肌松藥抑制MEPs［1］，進行MEPs監測應避免使用引起MEPs波幅大幅下降的肌松藥。肌松劑是影響MEPs成功監測的首要因素［2］，但不使用肌松劑卻增加患者發生體動、舌咬傷等意外的風險［3］，全身麻醉維持階段是否使用肌松藥是亟待解決的問題。本研究旨在探討術中全身麻醉維持階段使用順式阿曲庫銨對MEPs監測的影響，為行MEPs監測的脊髓脊柱手術中更合理使用肌松藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2016年3月石河子大學醫學院第一附屬醫院行MEPs監測的擇期脊髓脊柱手術患者50例為研究對象，其中男32例，女18例；年齡18～65歲，平均年齡（47.9±8.6）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。排除標準為體溫異常者；術前有肝腎功能異常和水電解質平衡紊亂者；中度以上貧血者；既往神經肌肉傳導功能異常者；評估為困難氣道者。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 分組 采用隨機數字表法將患者分為對照組（僅在麻醉誘導使用順式阿曲庫銨，術中不再使用）及試驗組（術中持續靜脈泵注順式阿曲庫銨），每組25例。兩組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、手術類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 麻醉方法 患者進入手術室后，使用心電監護儀監測血氧飽和度（SpO2）、心電圖和無創血壓，所有患者靜息10 min后記錄清醒時的MEPs波形。進行電生理監測電極連接，MEPs監測方法：采用美國Nicolet公司的Cascade Elite 32通道監測儀進行MEPs監測，參考國際10～20電極系統刺激電極放置于C1和C2位置，上肢采用針電極記錄雙手的拇短展肌、小指展肌，下肢采用針電極記錄拇展肌，C1、C2互為參考電極，地線放于肩部。采用非連續刺激。監測麻醉深度，于患者前額用75%乙醇脫脂后，粘貼腦電雙頻指數（BIS）傳感器電極貼。患者均在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術后連續進行有創動脈壓監測。給予面罩吸氧5 L/min，術前30 min靜脈滴注東莨菪堿0.3 mg。

1.3.1 麻醉誘導 兩組患者麻醉誘導按順序依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，待患者意識消失后，啟動TOF-Watch SX加速度儀（Organon公司，愛爾蘭）監測肌松，采用4個成串刺激刺激尺神經監測拇內收肌肌顫搐，刺激參數：電流強度50 mA，波寬0.2 ms，頻率2 Hz，經靜脈給予舒芬太尼0.5 μg/kg，兩組均以順式阿曲庫銨0.15 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，藥品批號H20060869）在5 s內單次于上肢靜脈注射，給完肌松藥后3 min行經口明視氣管插管，確認導管位置正確后，接dragger fabius tiro型麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV）控制通氣，容量控制模式。呼吸參數：潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）8～ 12 次 /min，吸呼比值（I∶E）=1∶2，氧流量 2 L/min。

1.3.2 麻醉維持 兩組使用瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1、丙泊酚 4 ～ 12 mg·kg-1·h-1持續靜脈泵注，術中調節丙泊酚輸入速度使BIS維持在45～55。術中根據血壓、心率調整補液速度，使血壓波動不超過基礎值的20%。試驗組誘導后，順式阿曲庫銨以0.5～1.5 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵注，采用4個成串刺激監測肌松程度，維持肌松使4個成串刺激后單次顫搐100%被抑制的時間在45%～55%，對照組誘導后不再使用順式阿曲庫銨。

1.3.3 麻醉結束 試驗組估計手術結束前30 min停止泵入順式阿曲庫銨。兩組均于手術結束前30 min給予地佐辛5 mg用于術后鎮痛、托烷司瓊0.01 mg/kg預防術后惡心嘔吐，估計手術結束前10 min停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。將患者送入麻醉恢復室恢復自主呼吸后，靜脈注射新斯的明與阿托品拮抗殘余肌松作用，待患者完全清醒及肌力完全恢復后，拔除氣管導管并送回病房。術后隨訪患者是否記得從入睡到醒來之間的事情即是否有術中知曉。

1.4 監測指標 （1）觀察并記錄清醒時和術中整個過程兩組MEPs波幅與潛伏期變化情況；（2）觀察并記錄麻醉前即基礎值（T0）、氣管插管即刻（T1）、手術30 min（T2）和手術120 min（T3）4個時間點平均動脈壓（MAP）、心率；（3）手術時間；（4）術中BIS值、氣道壓；（5）術后蘇醒時間、拔管時間。

1.5 統計學方法 使用SPSS 17.0統計軟件行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，重復測量數據采用重復測量方差分析，兩組間比較采用成組t檢驗，同組清醒時與術中MEPs波幅與潛伏期比較采用配對t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MEPs波幅和潛伏期變化 清醒時，試驗組與對照組MEPs波幅和潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術中，試驗組MEPs波幅較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組與對照組MEPs潛伏期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組清醒時與術中MEPs波幅和潛伏期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術中MEPs波幅較清醒時降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組清醒時與術中MEPs潛伏期比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2 兩組患者術中不同時間血流動力學指標比較治療方法與時間在MAP和心率上不存在交互作用（P＞0.05）；治療方法在MAP和心率上主效應顯著（P＜0.05）；時間在MAP和心率上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組及對照組T1、T2、T3時間點MAP和心率較T0時間點降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；試驗組T1、T2時間點MAP較對照組降低，T2、T3時間點心率較對照組升高，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。2.3 兩組患者手術時間、術中BIS值、氣道壓及術后蘇醒時間、拔管時間比較 試驗組與對照組患者手術時間、術中BIS值、氣道壓及術后蘇醒時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者拔管時間較對照組延長，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。2組患者均無術中知曉。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical data of the control group and experimental group

表4 兩組患者手術時間、術中BIS值、氣道壓及術后蘇醒時間、拔管時間比較（x ±s）Table 4 Comparison of duration of surgery，intraoperative BIS value，airway pressure，emergence time from anesthesia and extubation time in the control group and experimental group

3 討論

術中行MEPs監測能夠評估運動功能的完整性，MEPs與體感誘發電位相比，優勢在于有更高的監測成功率，因其對脊髓缺血更加敏感［4］。經顱刺激運動神經誘發CMAP后，因其對脊髓缺血敏感性較高、能監測整個運動系統的功能而被廣泛應用于臨床。但是由于有突觸傳遞參與此種電位的產生過程，使其對麻醉藥物的抑制作用有非常高的敏感性。阿片類藥物對MEPs僅產生輕微抑制，被廣泛應用于MEPs監測；丙泊酚是目前全憑靜脈麻醉中進行MEPs監測時最常用的鎮靜藥物，所以，丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是目前行MEPs監測的神經外科手術中最常用的麻醉方法。

進行MEPs監測時應盡量避免使用肌松藥，因其會導致MEPs波幅大幅度下降。已有研究表明僅氣管插管時使用肌松藥，可保證安全的氣道通暢和機械通氣，以維持較好的開顱手術條件［5］。因此本研究中對照組麻醉誘導后不再使用順式阿曲庫銨。VAN DONGEN等［6］研究結果表明，主動脈手術患者外周神經在4個成串刺激的刺激下，維持單次顫搐100%被抑制的時間在45%～55%能獲得CMAP的穩定波幅且變異系數低的波形，同時又不影響手術操作，因此本研究中試驗組術中維持單次顫搐100%被抑制的時間在45%～55%。順式阿曲庫銨的95%有效藥物劑量（ED95）為0.05 mg/kg，是目前最接近理想的肌松藥，已在臨床麻醉中安全應用，無明顯不良反應，并且不引起顱內壓升高，適用于神經外科手術［7］。本研究旨在比較術中全身麻醉維持階段使用順式阿曲庫銨對MEPs的影響。

脊髓脊柱手術后容易引發脊髓損傷等嚴重并發癥，分析主要原因是手術過程中器械的牽拉、損傷使脊髓功能不可恢復。所以術中進行脊髓功能監測能有效避免手術對脊髓的傷害，減少手術并發癥［8-9］。MEPs可直接監測脊髓運動傳導束功能，術中進行MEPs監測的主要問題是其受神經肌肉阻滯程度的影響很大。肌松藥將外周神經的興奮向肌纖維的傳遞阻斷，所以在神經肌肉阻滯狀態下MEPs的波幅減小甚至消失。VAN DONGEN等［6］認為由于肌松藥的神經肌肉阻滯作用，減少了對外周神經興奮產生反應的肌細胞，從而使波幅減小，而且隨著阻滯程度的增高，刺激肌細胞產生興奮越少，波幅也越小，但潛伏期在很大范圍內不受神經肌肉阻滯程度的影響。本研究結果顯示，患者術中均可獲得MEPs波形，兩組潛伏期差別不大，此結果與VAN DONGEN等［6］的結果相一致，對照組術中MEPs波幅較清醒時略低，考慮是麻醉藥物對MEPs的影響，越接近清醒時波幅越接近正常生理的波幅，更利于術中正常與異常波幅的對比。試驗組術中MEPs波幅較對照組降低，術中持續靜脈泵注順式阿曲庫銨，有一定的神經肌肉阻滯程度，所以MEPs波幅降低，表明術中全身麻醉維持階段不使用順式阿曲庫銨對MEPs波幅影響小，在滿足手術需要的同時更利于術中MEPs的監測，優于試驗組。

表2 兩組患者清醒時及術中MEPs波幅和潛伏期比較（x±s）Table 2 Comparison of amplitude and latency of MEPs in the control group and experimental group during emergence from anesthesia

表3 兩組患者術中不同時間MAP和心率比較（x±s）Table 3 Comparison of MAP and HR in the control group and experimental group measured at different time points

本研究發現對照組拔管時間短于試驗組患者。丙泊酚和瑞芬太尼均為短時效麻醉藥物，作用時間短，順式阿曲庫銨是中時效的非去極化肌松藥，作用維持時間為35～45 min，患者恢復自主呼吸后用新斯的明拮抗，新斯的明達峰值的時間是7～10 min，所以試驗組拔管時間長考慮是由于持續靜脈泵注順式阿曲庫銨在體內代謝時間長，即使用新斯的明拮抗達峰值的時間也需7～10 min。患者術后及早蘇醒并拔管，可及時發現并處理術中神經損傷，本研究證實術中不使用順式阿曲庫銨更適合行MEPs監測的脊髓脊柱手術的麻醉。

兩組術中BIS值維持在45～55，排除了麻醉深度對MEPs的影響，術中兩組患者均未出現術中知曉，所以這種麻醉深度可以有效預防術中知曉的發生。與劉芳芳［10］的研究結果一致，證實此麻醉深度下患者不會發生術中知曉，同時也不影響術中脊髓功能的監測，排除了術中麻醉深度對MEPs的影響。氣道壓比較無差異，試驗中未發現人機對抗現象，這可能是由于持續靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼抑制了呼吸作用。

綜上所述，脊髓脊柱手術中麻醉維持階段不使用順式阿曲庫銨對MEPs的影響小，為需行MEPs監測的脊髓脊柱手術中合理使用肌松藥具有一定指導意義。

作者貢獻：張振英進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；張園園、董江濤進行數據收集、整理；張園園進行統計學處理，撰寫論文；張園園、董江濤、張振英進行結果的分析與解釋；董江濤、張振英進行論文的修訂。

本文無利益沖突。

［1］劉海洋.麻醉藥物對神經外科術中誘發電位監測的影響［J］.醫 學 綜 述，2010，16（11）：1730-1733.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2010.11.044.LIU H Y.Effects of anesthetics on intraoperative evoked potentials monitoring in neurosurgery［J］.Medical Recapitulate，2010，16（11）：1730-1733.DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2010.11.044.

［2］梁漢生，馮藝.術中神經電生理監測的現狀及展望［J］.中華醫 學 雜 志，2015，95（21）：1646-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.21.006.LIANG H S，FENG Y.Current status and prospect of intraoperative neurophysiological monitoring［J］.National Medical Journal of China，2015，95（21）：1646-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.21.006.

［3］周濤，鄭宏.脊柱側彎矯正術應用維庫溴銨對神經電生理監測的影響［J］.新疆醫科大學學報，2009，32（10）：1474-1477.DOI：10.3969/j.issn.1009-5551.2009.10.026.ZHOU T，ZHENG H.Effects of vecuronium on monitoring nerveelectrophysiology during scoliosis surgery［J］.Journal of Xinjiang Medical University，2009，32（10）：1474-1477.DOI：10.3969/j.issn.1009-5551.2009.10.026.

［4］COSTA P，BRUNO A，BONZANINO M，et al.Somatosensoryand motor-evoked potential monitoring during spine and spinal cord surgery［J］.Spinal Cord，2007，45（1）：86-91.DOI：10.1038/sj.sc.3101934.

［5］李玉蘭，劉映龍，徐成明，等.單次肌松藥全身麻醉下進行神經外科手術的可行性［J］.中國醫藥導報，2012，9（6）：80-81，83.DOI：10.3969/j.issn.1673-7210.2012.06.034.LI Y L，LIU Y L，XU C M，et al.The feasibility of neurosurgery under general anesthesia with a single dose of muscle relaxant［J］.China Medical Herald，2012，9（6）：80-81,83.DOI：10.3969/j.issn.1673-7210.2012.06.034.

［6］VAN DONGEN E P，TER BEEK H T，SCHEPENS M A，et al.Withinpatient variability of myogenic motor-evoked potentials to multipulse transcranial electrical stimulation during two levels of partial neuromuscular blockade in aortic surgery［J］.Anesth Analg，1999，88（1）：22-27.

［7］步金梅.肌肉松弛藥在顱腦外科手術中的應用［J］.天津藥學，2009，21（4）：52-54.DOI：10.3969/j.issn.1006-5687.2009.04.027.BU J M.Application of muscle relaxant in craniocerebral surgery［J］.Tianjin Pharmacy，2009，21（4）：52-54.DOI：10.3969/j.issn.1006-5687.2009.04.027.

［8］葉新運，宋海民，楊瑞金，等.神經電生理監測在聽神經瘤切除術中的應用［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2015，14（1）：76-77.YE X Y，SONG H M，YANG R J，et al.Application of neurophysiological monitoring in resection of acoustic neuroma［J］.Chinese Journal of Neurosurgical Disease Research，2015，14（1）：76-77.

［9］方媛，陳文靜，蘭燕，等.神經電生理監測在兒童及青少年脊髓栓系綜合征患者手術中的應用［J］.中華醫學雜志，2015，95（21）：1659-1662.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.21.010.FANG Y，CHEN W J，LAN Y，et al.Intraoperative neurophysiological monitoring in children undergoing tethered cord surgery［J］.National Medical Journal of China，2015，95（21）：1659-1662.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.21.010.

［10］劉芳芳.脊柱側彎矯形術中不同麻醉方法對神經電生理監測指標SEP及MEP的影響［D］.濟南：山東大學，2009.LIU F F.The effects of somatosensory and motor evoked potentials with different anesthesia on neurophysiological monitoring in patients undergoing spinal correction surgery［D］.Jinan∶Shandong University，2009.