老年住院患者衰弱狀態(tài)及其影響因素分析研究

楊帆，陳慶偉

世界人口正在快速老齡化，增齡和衰老（aging）必然導(dǎo)致老年人系統(tǒng)功能逐漸減退和患病機(jī)會增加，有時“疾病與健康”不易區(qū)別，即老年人存在一種既非殘疾也非健康的狀態(tài)，此時老年人功能常會出現(xiàn)一定程度損傷，如何及早識別這種狀態(tài)并進(jìn)行干預(yù)，近年來，“衰弱”（frailty）概念的提出日益受到研究者及臨床工作者的重視，成為老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，對于衰弱，迄今沒有統(tǒng)一的定義［1］，普遍認(rèn)為狹義的衰弱是單一維度的，指軀體衰弱，側(cè)重于生理性的脆弱狀態(tài)，表現(xiàn)為減少的力量及耐力，降低的生理功能；廣義的概念是多系統(tǒng)多維度儲備能力下降［2］，導(dǎo)致個體抗應(yīng)激能力減退。衰弱是一組臨床綜合征，與病態(tài)或殘障并非同義，常是一系列慢性疾病、一次急性事件或嚴(yán)重疾病的后果，但衰弱又是處于一個通過干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)的狀況，常用于描述65歲以上老年人慢性健康問題，特別在80歲以上的高齡老年人中相當(dāng)普遍［3-4］。

近年來，相關(guān)領(lǐng)域的專家一直致力于衰弱理論的發(fā)展，2012年12月，就衰弱的概念再次展開討論［5］，會議就衰弱定義雖未達(dá)成統(tǒng)一，但以下幾點(diǎn)得到共識：衰弱是以軀體衰弱為主要特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)綜合征，且處于一個通過干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)的狀況，表現(xiàn)為減少的力量及耐力，降低的生理功能，對于依賴、不良健康狀況風(fēng)險或死亡易感性增加，并建議年齡>70歲的老年人應(yīng)常規(guī)行衰弱狀態(tài)評估。同時，隨著衰弱及其相關(guān)因素的深入研究，一些有良好信度及效度的評估工具也相應(yīng)構(gòu)建，常見有衰弱表型（Phenotype of Frailty，F(xiàn)P）［6-7］，骨質(zhì)疏松性骨折研究（Study of Osteoporotic Fractures，SOF）［8-9］，衰弱指數(shù) (Frailty Index，F(xiàn)I)［10-11］，歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查衰弱工具(Frailty Instrument of Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe，SHARE-FI）［12-13］，蒂爾堡衰弱指數(shù)（Tilburg Frailty Index）［14-15］，格羅寧根衰弱指標(biāo)（Groningen Frailty Indicator）［16-17］等衰弱評估量表。

中國關(guān)于衰弱的研究起步較晚，少有的研究受試人群均為社區(qū)老年人［18-22］。為分析住院患者的衰弱狀態(tài)，本課題選用FP量表探討中國西南地區(qū)3所醫(yī)院內(nèi)科年齡≥60歲住院患者的衰弱患病率及其影響因素，以期找到主要的影響因素，提前預(yù)防，改善病情。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2014年9月—2015年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院、貴州省航天醫(yī)院內(nèi)科住院的年齡≥60歲的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：能進(jìn)行語言交流，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無精神疾病，并征得患者或家屬同意并自愿參加本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病，重癥無法完成調(diào)查，患者與家屬拒絕參加本研究。共選取1 494例患者，排除拒絕調(diào)查（n=32）、交流障礙或重癥患者無法完成調(diào)查（n=20）和缺失數(shù)據(jù)患者（n=42），共入選1 400例患者（見圖1）。其中男588例（42.0%），女812例（58.0%）；年齡60～99歲，平均年齡（75.5±9.3）歲；平均住院天數(shù)（11.8±4.6）d。患者均簽署知情同意書。并經(jīng)由重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院人類研究倫理委員會受理并通過。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用橫斷面研究，考慮患者經(jīng)過治療后對結(jié)果有影響，在患者入院48 h內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員以面對面現(xiàn)場問卷調(diào)查及結(jié)合體格檢查（包括血壓、心率、身高、體質(zhì)量）、簡單設(shè)備測試、統(tǒng)計學(xué)方法等定性和定量的研究方式評估。調(diào)查范圍緊扣課題及衰弱量表內(nèi)容，包括一般人口學(xué)資料（性別、年齡、所受教育年限、婚姻狀況、每月主要收入）、個人生活習(xí)慣及日常生活能力（吸煙、飲酒、自我健康評估）、疾病及服藥情況（所患主要疾病、認(rèn)知功能、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史、服藥種類）。本課題結(jié)合受試人群為住院患者這一特點(diǎn)，將“過去1年住院史”“住院時間”納入考核指標(biāo)。

圖1 患者入選流程圖Figure 1 Flowchart of patient enrollment

1.3 評估工具 FRIED等［6］對衰弱進(jìn)行了表型定義，即生理表現(xiàn)型衰弱測評，認(rèn)為衰弱的典型表現(xiàn)包括非自主性體質(zhì)量下降（weight loss）、疲勞（exhaustion）、體力下降（low physical activity）、測量的握力下降（low grip strength）、步行速度下降（low walking speed）5項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)陽性指標(biāo)≥3個，判定為衰弱；陽性指標(biāo)Ⅰ～Ⅱ個判定為衰弱的臨界狀態(tài)（intermediate）或衰弱前期（pre-frailty）；無陽性指標(biāo)呈現(xiàn)提示無衰弱（non-frail），具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.3.1 體質(zhì)量下降 在過去1年非自主體質(zhì)量下降>4.5 kg或體質(zhì)量下降>5%；體質(zhì)量和身高為患者赤腳和穿輕薄衣服時測量，并據(jù)此測量體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.3.2 疲勞 根據(jù)“抑郁癥流行病學(xué)量表”（CED）［23］中的2個問題：“我感到做任何事情都很費(fèi)力”“我無法繼續(xù)我的生活”，每道題評定1個癥狀，量表評定按過去1周內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺的頻度評定，不足1 d者意為“沒有或基本沒有”，計0分；Ⅰ～Ⅱ d為“少有”，計1分；Ⅲ～Ⅳ d為“常有”，計2分；5～7 d為“幾乎一直有”，計3分，≥2分判定為疲勞。

1.3.3 體力下降 采用“Minnoesota問卷調(diào)查表”［24］，根據(jù)1年中進(jìn)行鍛煉的頻率及持續(xù)時間，以及鍛煉強(qiáng)度，以男性能量消耗＜383 kcal/周，女性＜270 kcal/周為陽性。1.3.4 握力及步速下降 FRIED等［6］的FP標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)歐美人群制定，而華人與歐美人群在肌力、活動狀態(tài)等指標(biāo)存在顯著差異，本課題未照搬該截點(diǎn)值，而是根據(jù)老年華人握力及步速下降標(biāo)準(zhǔn)［25］，60歲以上老年人握力：男＜22 kg，女＜14 kg；步速：男＜0.65 m/s，女＜0.60 m/s；分別判定為握力及步速下降。握力以CAMRY MODEL EH101動力握力計測量，以優(yōu)勢手測量3次，將最高值納入分析。步速以秒表來測量患者普通步速平路行走6 m的時間。

1.4 指標(biāo)定義 婚姻狀況：已婚指配偶健在并居住在一起，單獨(dú)居住包括離婚、單身或配偶已去世；吸煙指目前吸煙或一生中吸煙支數(shù)≥100［26］；飲酒指目前還在飲酒，從不飲酒或偶爾飲酒判定為不飲酒；自我健康評估分為“好”“一般”及“不良”3個等級；共患疾病：定義為2個或以上與年齡相關(guān)的健康狀況或疾病［27-28］；認(rèn)知障礙：使用簡易智力評估量表(MMSE)測定［29］，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯誤或回答不知道得0分，總分0～30分，＜24分視為認(rèn)知障礙；抑郁：采用老年抑郁量表（GDS）測定［30］，共30項(xiàng)題目，

總分0～30分，≥11分視為抑郁；殘疾：采用日常生活活動能力量表（BADL）和工具性生活活動能力量表（IADL）判定［31-32］，BADL包括10個指標(biāo)：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大、小便、如廁、床椅活動、平路行走（45 m）、上下樓梯，IADL包括7個指標(biāo)：上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、使用電話、服用藥物及處理財務(wù)，其中≥1個BADL或IADL指標(biāo)依賴，判定為殘疾。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響衰弱前期和衰弱的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FP量表各維度頻率及數(shù)量構(gòu)成比 1 400例患者最常見的條目為握力下降（27.9%），其次為疲勞（21.5%）、體力下降（18.6%）、步速下降（17.5%）及體質(zhì)量下降（2.9%）。1 400例患者中衰弱252例（18.0%），衰弱前期458例（32.7%），無衰弱690例（49.3%，見表1）。

表1 FP量表各維度頻率及數(shù)量構(gòu)成比〔n（%）〕Table 1 Composition ratio of frequency and quantity of each dimension of FP

2.2 單因素分析 不同衰弱等級患者吸煙、飲酒率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同衰弱等級患者性別、年齡、BMI、受教育年限、婚姻狀況、每月主要收入、自我健康評估、共病數(shù)量、認(rèn)知障礙、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史、服藥數(shù)量、過去1年住院史、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 多分類Logistic回歸分析 模型1以是否衰弱前期為因變量（賦值：衰弱前期=0，無衰弱=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，結(jié)果顯示，年齡、BMI、婚姻狀況、自我健康評估、過去1年住院史、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史是衰弱前期的影響因素（P＜0.05）。模型2以是否衰弱為因變量（賦值：衰弱=0，無衰弱=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，結(jié)果顯示，年齡、BMI、每月主要收入＜1 000元/月、自我健康評估、認(rèn)知障礙、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史、服藥數(shù)量是衰弱的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表2 不同衰弱等級患者臨床資料比較Table 2 Comparison of the clinical date in the different frail degree older inpatients

3 討論

本研究評估1 400例年齡≥60歲住院患者衰弱狀態(tài)，衰弱患病率為18.0%，衰弱前期患病率為32.7%。對于衰弱患病率，目前沒有共識［33］，評估工具不同、觀察對象以及年齡不同，衰弱患病率也不同。既往有學(xué)者報道，衰弱患病率為6.9%～32.0%［34-37］。通常來說，住院患者衰弱患病率較社區(qū)老年人高［38］，一項(xiàng)針對≥65歲社區(qū)老年人衰弱狀態(tài)系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，衰弱患病率為4.0%～59.1%，平均為10.7%，衰弱前期患病率為41.6%［33］。DENT等［39］運(yùn)用不同衰弱評估工具觀察≥70歲住院患者，其衰弱患病率為24%～94%，本研究結(jié)果低于上述范圍。本研究結(jié)果亦顯示，1 400例患者中，衰弱女性患病率為9.4%，男性為8.6%，與既往結(jié)果相似［18-19，33，40-41］，可能與女性患者有較低的BMI及肌肉力量有關(guān)［42］。

單因素分析結(jié)果顯示，不同衰弱等級患者性別、年齡、BMI、受教育年限、婚姻狀況、每月主要收入、自我健康評估、共病數(shù)量、認(rèn)知障礙、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史、服藥數(shù)量、過去1年住院史、住院時間比較有差異，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、每月主要收入＜1 000元/月、自我健康評估、認(rèn)知障礙、抑郁、殘疾、過去1年跌倒史、服藥數(shù)量是衰弱的影響因素。多數(shù)研究顯示，隨著年齡增加衰弱患病率也增加［19-20，22，33，40］，衰弱增加跌倒、殘疾、住院風(fēng)險［7-8，43］。FRIED 等［6］使用 FP 量表評估 65 歲及以上社區(qū)老年人衰弱狀態(tài)，結(jié)果顯示共病是衰弱的病因。有文獻(xiàn)提出，多重用藥是衰弱綜合征的表現(xiàn)［44-45］。

表3 老年患者衰弱前期和衰弱影響因素的多分類Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression of the associated factors for pre-frailty and frailty in older inpatients

縱然多項(xiàng)指標(biāo)與不同等級水平的衰弱獨(dú)立相關(guān)，但相關(guān)程度不盡相同，其中衰弱與非衰弱者比較，殘疾的OR值為15.01〔95%CI（6.43，35.05）〕；而衰弱前期與非衰弱者比較，殘疾的OR值為2.19〔95%CI（1.54，3.12）〕，本研究中殘疾可視為衰弱的高危因素。

英國老年協(xié)會（British Geriatrics Society）曾出版了一本“銀書”（Silver Book）［45］，建議患者入院后最初24 h應(yīng)予抑郁、跌倒、失禁、日常生活活動能力等因素的測評。對入院患者常規(guī)評估衰弱狀態(tài)，在患者衰弱前期或已出現(xiàn)衰弱時，給予合理的護(hù)理分級和有效干預(yù)，避免有限的衛(wèi)生資源浪費(fèi)。結(jié)合本研究結(jié)果，衰弱的治療應(yīng)是涉及老年人生理、心理等多領(lǐng)域的綜合治療手段，很多危險因素，如認(rèn)知功能下降、抑郁、殘疾及過去1年跌倒史等，通過有效的干預(yù)可以減輕或逆轉(zhuǎn)，所以重在預(yù)防。良好的教育可以提高認(rèn)知功能［46］；更高的收入使患者有良好的經(jīng)濟(jì)支撐進(jìn)行保健或治療，某種程度也可以減輕患者的自卑心理；良好的心理輔導(dǎo)可以緩解認(rèn)知功能下降及抑郁；一個來自美國健康和人類服務(wù)部指南（www.health.gov/paguidelines/guidelines/default.aspx）推薦所有65歲以上的老年人進(jìn)行每周150 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動；鍛煉除改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)功能，還可提高機(jī)體功能及活動能力［47-53］，有助于緩解少肌癥（sarcopenia）［54］，減少跌倒、殘疾及其并發(fā)癥，還可改善認(rèn)知及心態(tài)［55］；合理的飲食及配合適量的鍛煉能增加機(jī)體的抗病能力及減輕BMI。KELAIDITI等［56］薈萃分析顯示，鍛煉及營養(yǎng)治療可以改善衰弱狀態(tài)及延緩功能下降；FIATARONE等［57］最早闡明了抗阻練習(xí)在衰弱管理中的作用，此外，充足的卡路里及蛋白質(zhì)的吸收是治療衰弱的基石［58］。

本研究的局限性：首先，樣本針對的是住院患者，因此，結(jié)果不能代表社區(qū)老年人；第二，交流是基于一個自我評價，可能會導(dǎo)致回憶偏倚；第三，本研究為橫斷面研究，沒有對患者的健康狀態(tài)進(jìn)行跟蹤，特別是不良健康結(jié)果如死亡等；同時，也沒有對課題研究結(jié)果中的危險因素進(jìn)行具體的干預(yù)分析，這些將在后續(xù)工作中進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：楊帆進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻(xiàn)和資料的收集及整理，撰寫論文；陳慶偉負(fù)責(zé)對文章的指導(dǎo)及質(zhì)量控制、審校。

本研究價值：

中國早在2000年就已進(jìn)入老齡化社會，面對快速增長的老年人及其帶來的健康問題，衰弱概念的提出正好解決了這一難題，衰弱作為考量老年人軀體、功能、心理、營養(yǎng)和社會維度等的綜合指標(biāo)，不失為一成本低廉收益高效的老年人健康狀況評估方法，值得推廣及運(yùn)用。

本文無利益沖突。

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