三種根管治療器械對根管內充填物清除效果對比

章 雯，王月秋，袁 俊

根管治療是目前臨床牙髓病、根尖周疾病最有效的治療方法。隨著口腔新技術、新材料的研發應用，其臨床治療的成功率不斷提高。有研究表明，初次根管治療術后1年的總成功率僅為68%～85%[1]，由于根管清理不徹底、充填不密合等因素仍有部分治療失敗的病例，需要進行再治療，治療成功的關鍵在于能否有效的清除根管內的充填物，若清除不徹底，根管內的壞死物質則又會引起牙齒的根尖周病變[2]。本研究通過比較2種鎳鈦器械與手用器械對根管內充填物的清除效果，為其臨床應用提供一定的參考依據。

1 材料與方法

1.1材料與器械 AH Plus糊劑(Dentsply，美國)；牙膠尖(Dentsply，美國)；X-SMART馬達(Dentsply，德國)；G鉆、手用不銹鋼H型銼(MANI，日本)；Mtwo Retreatment銼(VDW，德國)；Protaper Universal Retreatment System(Dentsply，美國)；EDTA(VDW，德國)電子天平(d=0.1 mg，Sartorius，德國)，Gendex X線片機(Dentsply,美國)。

1.2樣本選擇 本研究得到南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會批準，選擇2017年1—7月因晚期牙周炎來門診拔除的上頜切牙60顆(患者知情同意)。納入標準：牙體完整，根尖發育完全，無破壞；無充填修復體、無牙根吸收，牙折及根管治療史；圓形單根管，根管彎曲度<5°[3]，牙齒長度20～23 mm。超聲波清潔牙齒表面軟組織和牙結石，樣本保存于生理鹽水中，置于4℃冰箱中備用。將60顆離體牙按治療方法分為A、B、C組，每組20顆牙，卡尺測量牙齒根長、近遠中徑和唇舌徑(根長為根尖到釉牙骨質界最低點距離；近遠中徑為釉牙骨質界水平近中面最高點至遠中面最高點距離；唇舌徑為釉牙骨質界水平唇側最高點至舌側最高點距離)。3組牙齒根長、近遠中徑和唇舌徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組晚期牙周炎拔除的上頜切牙牙齒測量數據

注:A組應用手用不銹鋼H銼，B組應用Mtwo鎳鈦銼，C組應用ProTaper Universal再治療系統

1.3根管預備及充填 常規開髓、拔髓，建立直線通路，工作長度定為10號不銹鋼K銼疏通根管至銼尖端平齊解剖根尖孔的長度減去1 mm。金剛砂車針磨去所有樣本部分牙冠，統一工作長度均為15 mm。Mtwo鎳鈦銼聯合EDTA逐級預備根管至最終直徑為30號0.04錐度。根管預備過程中每次更換器械均使用5.25%次氯酸鈉和生理鹽水5 ml交替沖洗，預備完成后紙尖吸干，干燥根管。AH Plus糊劑+25號0.04錐度牙膠尖為主尖并輔以20號0.02錐度牙膠尖冷測壓方法充填根管，玻璃離子暫封根管口，37℃、100%濕度恒溫箱存放7 d。上述根管預備及充填均由同一操作者完成。

1.4根管再治療 3組牙齒去除暫封材料。A組：2號、3號GG鉆去除冠部1/3牙膠，15號先鋒銼疏通根管至根尖，手用不銹鋼H銼去除根管中下段充填物，逐級預備至40號。B組：使用Mtwo鎳鈦銼共兩根，先用25號0.05錐度去除冠中上1/3牙膠，15號0.05錐度到達工作長度，最后依次用Mtwo鎳鈦器械20號0.06錐度、25號0.06錐度完成根管預備。C組：使用ProTaper Universal再治療系統，先用D1號銼去除根管冠部的牙膠，再用D2號銼清除根中部、D3號銼清除根尖部充填物并最終到達工作長度，最終根尖直徑0.03 mm，錐度0.07。所有鎳鈦器械最多用于5個根管。

1.5評價方法和指標

1.5.1操作時的評估：秒表記錄3組器械到達工作長度所用時間和預備完成所用時間，操作時間從銼尖進入根管口開始計時。記錄時間包括根管沖洗和更換器械所用時間。

1.5.2根管壁清潔度的評價：3組樣本分別從頰舌向和近遠中向2個角度拍攝X線照片，導入Image-Proplus 5.0軟件，通過減影，從根冠、根中、根尖3個部分分析計算根管壁殘留充填物占總充填物的百分比。計算方法：X為未充填時根管的體積，Y為充填后根管充填物的體積，Z為去除充填物后殘留的充填物占根管的體積。計算公式：根管壁殘留物占總充填物的百分比=(X-Z)/(X-Y)×100%[4]。

1.5.3推出根尖孔碎屑量的評估：收集3組樣本牙齒在器械操作過程中推出根尖孔的碎屑量，精確到0.01 g的電子稱進行稱量[4]。

2 結果

2.1操作時間 3組到達工作長度所用時間比較差異無統計學意義(P<0.05)。A組根管預備完成總時間長于B組和C組(P<0.05)，但B組和C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組晚期牙周炎治療操作時間比較

注:A組應用手用不銹鋼H銼，B組應用Mtwo鎳鈦銼，C組應用ProTaper Universal再治療系統；與B組比較，aP<0.05;與C組比較，cP<0.05

2.2管壁清潔度比較 3組根管壁上均有不同程度的殘留充填物，主要位于根中和根尖1/3。 3組頰舌向和近遠中向2個角度根管冠部充填物殘留率比較差異無統計學意義(P>0．05)，B組、C組根中、根尖1/3清除效果高于A組(P<0．05)，B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3碎屑推出量 治療過程中，3組根尖碎屑推出量經電子天平稱重，A、B、C組碎屑推出量分別為(0.320±0.014)、(0.110±0.011)、(0.090±0.004)mg。B、C組根尖碎屑推出量少于A組(P<0．05)，但B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組晚期牙周炎治療后根管內殘留充填物占總充填物的百分比

注:A組應用手用不銹鋼H銼，B組應用Mtwo鎳鈦銼，C組應用ProTaper Universal再治療系統；與A組比較，aP<0.05

3 討論

在現代根管治療技術下，根管再治療的治愈率可高達85.9%[5]，其治療成功的關鍵步驟是盡可能清除感染牙本質及根管內原有的牙膠尖和糊劑，清潔管壁，擴通根管，重新預備成形[6]。臨床清除原有牙膠尖和糊劑的方法有很多種，包括手用器械、鎳鈦器械、熱牙膠充填機上的攜熱器和超聲器械等。目前應用較普遍的是機用鎳鈦器械進行再治療，采用冠向下法的預備方式，建立良好的直線通路，有利于沖洗液的回流，避免將沖洗液及碎屑推出根尖孔。鎳鈦銼的尖端無切削作用，柔韌性好，彎曲時產生的回復力較小，有利于其隨原根管彎曲度進入并最大限度保持根管原有的形態，降低根尖偏移、側穿的概率，同時也可減少臺階的形成，但也有研究發現，鎳鈦銼在根管再治療過程中對管壁牙本質的損傷要大于手用銼[7]。

影響器械操作時間的因素主要包括器械的清除效率和更換數量，在清除效率相同的情況下頻繁更換器械會降低操作速度。眾多研究結果表明，使用機用鎳鈦器械較手用器械可顯著縮短操作時間，減輕操作者和患者的疲勞[8]。本研究中，3組到達工作長度所用時間及B、C組根管預備完成總時間比較差異無統計學意義，但B、C組根管預備完成總時間短于A組，提示Mtwo鎳鈦銼和Protaper Universal再治療系統各有其優缺點，但所用時間低于手用器械組。分析原因在于手用器械先以GG鉆去除根冠部牙膠，再用K+H銼完成充填物的去除和根管預備，共需更換十余次器械，無形中延長了操作時間；Mtwo鎳鈦銼僅有2只，橫截面為S形，尖端具有切割功能，具有良好的切割效率，并能較多地帶出碎屑，但根管內殘留物較多，需要反復預備。Protaper Universal再治療系統共有3根銼，具有漸變的錐度，邊緣鋒利，既可去除牙膠也可去除部分牙本質，在去除根管充填物時很容易形成一條進入的通道，但不易將牙膠切割成碎屑。由于根管再治療成功的關鍵是能否有效去除根管內充填物及感染物質，所以根管壁清潔度的評價是衡量器械清理能力的重要指標[9]。目前，評價根管壁殘留物的方法主要有矢狀劈開法、CBCT掃描法和透明標本法和掃描電子顯微鏡法等。X線片法直接在X線下觀察，避免了樣本或殘余根充物的丟失且操作簡便。本研究結果顯示，3組根管壁均有充填物殘留，3組根管冠部充填物殘留率比較差異無統計學意義，而在根中、根尖1/3 B、C組清除效果高于A組，B、C組間比較差異無統計學意義，顯示出了鎳鈦銼良好的成形能力，證實其在去除根管充填物方面的效率要優于手用銼。殘留物主要集中在根中和根尖1/3，分析原因主要是因為根尖1/3處解剖變異較大，加大了清理難度。

根管再治療過程中通常會導致牙本質碎屑和根管充填材料被擠壓出根尖孔。此外，根管沖洗液，牙髓壞死殘留組織、微生物及其產物也有可能被推到根尖組織[10]，從而造成術后疼痛、水腫，根尖周炎癥[11-13]，且具有細胞毒作用[14]，因此，減少推出根尖孔的碎屑量，有利于減少再治療術后的根尖周病及術后反應。研究表明，所有器械在再治療過程中都會不同程度的將碎屑推出[15]。本研究結果顯示，B、C組碎屑推出量少于A組，與Kaik?i等[16]研究結果一致。Nevares等[15]研究結果顯示，手用銼與鎳鈦銼在碎屑推出量方面比較差異無統計學意義。而Burklein等[17]發現，鎳鈦器械由于錐度較大比手用器械有更多的碎屑推出。分析原因可能是由于樣本選擇的差異、操作者預備手法不同等一系列因素，產生了不同的實驗結果。

綜上所述，目前尚無一種器械可以完全清除根管內的充填物[18]，但是Mtwo鎳鈦銼和Protaper Universal再治療系統的使用可以顯著縮短再治療操作時間，提高管壁的清潔率。在臨床工作過程中需根據根管形態合理選擇不同器械進行預備。

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