內窺鏡輔助下雙平面面部提升的解剖與臨床應用分析

呂金陵　西會會　王曉娟　馬娟　羅文婷　王奇奇

[摘要]目的：本次研究主要從面部解剖層面剖析面部松垂的原因，揭示面部提升部位的解剖結構，為面部年輕化手術提供理論依據；并進一步探討在內窺鏡輔助下行雙平面面部提升術的臨床應用效果。方法：首先從面部解剖層面剖析面部松垂的原因及過程，分析面部提升的變遷和優劣；收集選擇最具代表性的進行過線性面部提升術的53例臨床病例資料，回顧性分析在內窺鏡輔助下行雙平面面部線性提升術時選用線條形材料的可操作性、實用性及優缺點。結果：術后進行常規隨訪，平均隨訪時間10個月，患者鼻唇溝、面頰部松垂明顯改善；術后1個月左右面部腫脹部分消退；6個月后因為纖維組織增生收縮，面部似有提升現象，達到滿意的面部年輕化效果。未見局部血腫、感染和神經損傷等并發癥。結論：結合面部提升部位解剖結構，選擇合適的線性提升材料，在內窺鏡輔助下行雙平面面部線形提升術，具有手術創傷小、操作安全、術后恢復快等優點，可達到完美的術后效果。

[關鍵詞]面部提升術；內窺鏡技術；可吸收拉提帶；生物膜線性材料；雙平面提升

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0002-05

面部容顏的衰老是人體衰老最先表現出來的征象，延緩這個過程和緩解這種征象會使人視覺上變得年輕，增加人的自信心。目前緩解衰老的方法比較多，筆者采用了線性提升材料和可吸收軟組織拉提整形帶進行面部雙平面懸吊提升，臨床應用表明，應用雙平面進行面部提升手術安全可靠、創傷較輕、操作簡單、恢復期短、效果確切，維持時間更長。

1面部提升的解剖與變遷

1.1面部松垂往往表現為皮膚松弛，人們對面部提升的早期認識就是“拉皮”，早在19世紀20世紀初，就有醫生開始將松弛的皮膚進行梭形切除，嘗試著進行面部年輕化手術，效果不甚理想。

1.21973年，Skoog醫生通過解剖，提出了面部淺表肌肉腱膜系統的概念（簡稱SMAS）。SMAS向上經顳淺筋膜與額肌、眼輪匝肌連接，向下和頸闊肌相連，向前止于鼻唇溝。SMAS是處于面部皮下脂肪中，由肌纖維和腱膜構成的獨立層次，將皮下脂肪分為深淺兩層。在腮腺表面NMAN增厚，含有肌性成分較多，且肌纖維呈扇形向前展開，分離NMAS向上外提緊，可以有效地將面部提升。因此，Skoog認為：只有將皮膚及SMAS一起提緊才能達到有效面部提升效果。

1.31990年Hamara提出皮膚和SMAS層之間有一層增厚的脂肪層，準確地說，應該是SMAS將皮下脂肪分為兩層，56%在sMAs淺層，44%在sMAs深層。這層脂肪中有許多我們熟知的著名的脂肪團塊，也被稱為脂肪墊，如顴脂肪墊、頰脂肪墊、眼輪匝肌下脂肪墊等。顴脂肪墊與現代面部提升技術關系最為密切，它是纖維結締組織的網狀結構，里面夾雜著很多大顆粒的脂肪團，結構較為致密，位于咬肌前緣SMAS層淺面，呈三角形，三角形的底位于鼻唇溝，尖位于顴突。眼輪匝肌支持韌帶上層、顴弓韌帶、顴骨皮韌帶、顴骨下皮韌帶、頸闊肌皮膚前韌帶、頰上頜韌帶等支持韌帶起于骨膜或深層組織穿過顴脂肪墊，止于表面的皮膚，對顴脂肪墊有支持作用。這層脂肪及脂肪團在現代面部提升手術中占有重要的地位，它與8MA8層連接疏松，而與皮膚致密相連。這一解剖現象對面部衰老和面部年輕化提出了一些相應的解釋。面部提升手術也發生了一些相應的改良，在手術中將顴脂肪墊作為一個要素處理。如果說8MAS在面部提升手術具有重要的地位，那么顴脂肪墊在現代面部提升手術中具有無可替代的地位。

1.41988年，美國醫生Psilla提出隨著年齡的增加，頜面部骨骼發生退行性病變，顱骨的容積減少對于表面的組織有很重要的影響，特別是中面部，上頜骨的后移使淚溝和鼻唇溝變得更明顯。顱骨的變化，還會使多種組織結構相聯系的纖維組織隨著老化而減弱，這些纖維組織是面部深層和淺層肌肉、筋膜和韌帶，主要為顱骨上附著的真性和筋膜上發出的假性支持韌帶，和SMAS及皮下組織有著千絲萬縷的聯系。根基在骨膜上的支持韌帶形似樹狀，從深部以樹枝狀展開，以一系列分枝形式穿過全部五層軟組織，最后插入真皮，將軟組織維系于面部骨骼和深筋膜。這些支持韌帶附著點的移位，不僅會導致皮膚向內凹陷，中面部的后退還會造成視覺上組織缺損和松垂的面部老化外觀。因此，面部軟組織存在整體松弛下移現象，通過單純拉緊皮膚和筋膜還不足以上提面部軟組織達到面部提升的效果，還應將下垂的表情肌止點上移，使面部軟組織整體提升。PaulTessier于1979年就已經提出應用顱頜面外科原則，經骨膜下入路面部提升的概念，但直至內窺鏡技術的引入，這個概念才被付諸實施。此術式切口位于顳部，中面部剝離可在骨膜下或骨膜上進行。

2資料和方法

2.1一般資料：本組共53例，女性5l例，男性2例。年齡25～66歲，其中35～55歲46例。單純面中部提升者7例，面中部+頰部提升38例，面中部+頰部+下面部提升8例，均采用面部雙平面提升。每側植入微拉美提拉帶2根；植入提拉線性材料：單純面中部提升每側2根，面中部+頰部提升每側4根，面中部+頰部+下面部提升每側6根。

2.2材料

2.2.1深層提拉材料-可吸收軟組織拉提整形帶（商品名：微拉美）：微拉美是由聚（L-乳酸-乙醇酸）（PLGA）制成，注冊號國械注準20143462373，產品由長條帶身、帶身上的通孔以及設置在帶身一面上的并排堅齒構成（圖1）?？筛鶕g中需要的長度，剪除多余部分。

2.2.2淺層提拉材料-生物膜片提拉線制作：生物膜片是外科修補膜軟組織補片，注冊號：國食藥監械（準）字2007第3461318號，是以豬或牛心包膜為原料，經系列技術處理制成的，以Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維為主的生物膜片。將生物膜片裁剪成0.8cm×0.4am大小片狀，固定于20編制線上（圖2）。

2.3手術方法

2.3.1深層提升手術設計：沿鼻唇溝輪廓線設計直線ab，在同側外眥設計c點，連接ac點并直線向上至發際內d點；自同側口角外側e點向上設計平行于ad的直線ef；在同側鼻唇溝上1.0～1.5cm處設計平行于ab的直線gh：dfhg范圍內為深層提升手術分離區域；在d點和f點之間發際線內1.0cm，縱行或橫行設計1.0～1.5cm長切口線。在口腔前庭溝尖牙窩、鼻翼垂直線與齒槽骨上方lcm的交叉處向外，設計一1～2cm大小的口內切口線（圖3）。endprint

2.3.2深層提升手術過程

2.3.2.1口內切口切開分離：沿在口腔前庭溝尖牙窩切口線切開1～2cm切口，深達骨膜，剝離器骨膜下剝離，形成一個空間，將內窺鏡引入剝離的空間。在內窺鏡輔助下分離dfhg范圍鼻側的梨狀孔邊緣、眼眶下外緣、顴骨體及分離設計線區域內顴弓，將附著在其上的韌帶、肌肉的起止點等軟組織松解分離，形成與顳部分離的層面形成貫通。

2.3.2.2顳部切口切開分離：沿顳部切口線逐層切開深達顳深筋膜，在顳深筋膜的淺面沿da和fe兩直線之間向前內分離，形成直徑2～3cm的空間，將內窺鏡引入剝離的空間（圖4～5）。因為顳深筋膜淺層在顴弓和眶骨部位與骨膜相延續，分離靠近顴弓上緣時，直抵顴弓上緣，用專用剝離子切開骨膜，沿骨膜下向內下側剝離gh線，將顴弓顴骨、眶外側緣周圍的骨膜下充分松解，將dfhg范圍內的骨膜下組織完整掀起，與口內切口分離的隧道相通。如果同時進行額部提升應注意，在眶外側緣處筋膜骨膜延續處和深面貼合緊密，分離較為困難，以骨膜剝離子仍可以完整將其掀起，注意此處有1～2條哨兵靜脈（顴顳靜脈）自顳肌深面淺出，盡量予以保留，如不小心切斷需認真電凝止血，因血管可能是最重要的出血原因。在保護好眶下神經前提下，可以對神經孔周圍進行剝離，也可以顴弓下軟組織略加分離，擴大分離范圍，形成一個完整的層面。這時在顳部切口部位，將皮膚以及淺層做向上提拉的動作時，中面部下垂部位也可以跟著提升，鼻唇溝部位也獲得改善。

2.3.2.3微拉美置入：微拉美最好一側置入兩根。將微拉美齒面向上、倒齒也向上，用保護套蓋住齒面，自切口沿分離的隧道將微拉美向前置入，前端達gh線，調整微拉美位置，使其盡量靠近ad側，退出部分保護套，使微拉美的頭段倒齒露出，輕壓其上的組織，使微拉美掛住上面的組織，向上提緊微拉美，邊退保護套邊壓其上的組織，使整條微拉美的所有倒齒均勻地拉住其上的軟組織；同法，將帶有保護套的微拉美，沿ef線側置入。

2.3.2.4固定：將帶有反向倒齒的微拉美尾端埋入切口上軟組織隧道，輕壓，使其掛住軟組織，做尾端拉提的測試以確保外觀沒有凹陷或變形的情況。檢查無誤后，用40絲線分別將兩根微拉美牢固地固定在顳深筋膜上。

2.3.3淺層提升手術設計：沿原切口內設計A、B進針點，A點與B點間距1～1.5cm。在口角I和下頜角J之間設計一條直線IJ，沿鼻唇溝輪廓線設計直線GH交界IJ線；在GH線中點上1cm設計c點，連接AC；在GH線的H點上1cm設計D點，連接BD；在HJ線上設計E點、F點，將HJ分為三等份，連接AE和BF；直線AC、BD、AE、BF均為線性提升的軌跡線。在EF線中點的下方1cm設計K點，K點為出針點（圖6）。

2.3.4淺層提升手術過程：用針尖部位有針孔的特制導針，自A點進針，沿AC穿行至C點，再轉向口內切口出針，引入生物膜一端，上提導出顳部切口；自B點進針，沿BD穿行至D點，由口內切口引出生物膜另一端，提升線的兩端用力上提，將兩根提升線分別穿過顳深筋膜，相互打結固定，提升顴脂肪墊及面中部。同法，沿AE穿行至E點，再轉向K點出針，引出生物膜一端；沿BF穿行至F點，再轉向K點出針，引出生物膜另一端；微拉美的兩端用力上提、縫合、固定，提升頰部。

2.3.5切口縫合：顳部切口處的皮膚可不做切除，直接縫合傷口，如果顳部需要提緊的，可以同時進行顳部提緊處理；口腔內切口處粘膜直接縫合。

2.3.6術后護理：術后逐漸進食冷流食，進食后漱口；服用適當的止痛藥，6～7d拆除縫線，拆線前避免切口碰水。2.4結果：本組53例，術后進行常規隨訪，平均隨訪時間10個月，患者鼻唇溝、面頰部松垂明顯改善；術后1個月左右面部腫脹部分消退，滿意度最高；6個月后因為纖維組織增生收縮，面部似有提升現象，患者滿意度頗高。部分患者術后出現輕微的顳區疼痛、頭皮麻木、面部不對稱、局部皮膚凹陷等并發癥，均在1～2周消失。未見局部血腫、感染和神經損傷。

2.5典型病例

2.5.1病例1：某女，53歲，有眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇溝多處凹陷，面頰部下垂等。進行內窺鏡雙平面面部提升手術（圖7）。

2.5.2病例2：某女，42歲，眼尾下垂，中面部下垂，眶下、鼻唇溝多處凹陷，面頰部下垂等。手術同時進行內窺鏡中面部提升和面部線形提升手術（圖8）。

3討論

3.1雙平面面部提升的意義：隨著年齡的增長，骨容量的萎縮、支持韌帶的欠穩固、SMAS的乏力，加之重力作用等因素的影響，致使軟組織整體松弛下移，面部出現特征性的衰老面容，面部提升術無疑是解決這一問題的最佳方法之一。面部提升手術方法很多，傳統的面部提升術有所謂的第一代、第二代、第三代面部提升術，以及近來較熱的小切口面部提升術、內窺鏡面部提升術、線性面部提升術等。然而，單純提緊皮膚和筋膜等，不足以解決面部軟組織整體松垂；同樣，單純將下垂的表情肌止點松解、上移，也不足以使面部軟組織整體提升。只有將以SMAS和脂肪層及脂肪墊為主面部的淺層組織，和以骨膜下分離后的面部深層組織進行復合式提升，才能達到面部軟組織整體提升的效果。

3.2線形材料提升的優勢

3.2.1目前，面部年輕化的方法非常多，除了面部提升手術，其他還有：①儀器設備治療：激光、彩光、射頻、超聲等；②注射治療：肉毒毒素注射，透明質酸、膠原蛋白等充填材料注射，自體脂肪注射，自體PRP、PPP局部注射等；③藥物治療：靜脈輸注抗氧化等抗衰老藥物，局部注射羊胎素等抗衰老產品，化學剝脫等局部治療；④物理治療局部按摩、磨削、熱療、冷凍治療、泥療、水療、針刺治療等；⑤基因治療等。臨床上，每種方法都有一定的療效，筆者認為想要得到確切的治療效果，可以將面部各層組織從“根本”上松解上提。然而，手術治療有一定的創傷，松解的越徹底，提升的效果越好，恢復的時間也越長，因此使一部分人望而卻步。線性面部提升術不“動手術刀”，通過微創的方法，即可獲得非常好的效果，是一個理想的面部提升方法。endprint

3.2.2線性提升的材料很多，有：編織線面部提升材料、“蛋白線”面部提升材料（PD0可吸收線）、鋸齒線面部提升材料（分為：可吸收鋸齒線和不可吸收鋸齒線）、“小帽子”面部提升材料（聚丙烯材料做基體線串起8-11個聚乳酸小錐體）、彈力線面部提升材料（分為：光面彈力線和鋸齒彈力線）、可吸收提拉帶（常用：五爪勾面部提升材料，由Bioabsorbable Co-polymer構成；微拉美，由聚乳酸乙醇酸制成）等，各有優缺點。本次研究選擇在深層面部提升中采用微拉美可吸收提拉帶，淺層面部提升中采用編織線加生物膜制作的“生物膜”提升線，顯示出與眾不同的優勢。

3.2.2.1微拉美可吸收提拉帶的優勢：微拉美是薄長條帶狀，非常方便置入骨膜層面的分離隧道。置入后，將帶身有堅齒部分朝上，穩固地扣住其上的軟組織，均勻地向上提拉，可以輕松地將軟組織全層提升。實驗兔試驗結論：在動物體內整形帶可逐漸降解，產品分子量、特性粘度、力學性能、質量都隨著時間的推移逐漸降低，整形帶的力學性能在實驗兔體4周時仍能維持較高強度，有了這個時間段，基本可以滿足在組織錯位愈合前的實際承受的拉力。36周和48周時整形帶基本降解完全，體內不遺留異物。

3.2.2.2生物膜線形提拉材料的優勢：生物膜線是應用小片狀生物膜和編織線制成的線形提升材料，通過導針可以非常方便地傳入所提升部位和層次，通過線上的多個膨出部位可使組織獲得多點均衡提升，提升效果強而持久，且不會影響面部表情。實驗數據顯示：生物膜植入體內后，3個月出現降解現象，并有新生膠原纖維生成；術后12個月，膜片全部降解，被排列有序的膠原纖維所取代，抗頂破能力不變。因此，在生物膜再生為自體組織后，與聯系在一起的編織線一道，牢固而久遠地維系著提升后的面部組織，而不會影響面部表情。

3.3隧道分離是通過內窺鏡技術將下垂的表情肌止點松解，通過微拉美將分離后的面部軟組織整體提升，使組織向上易位愈合，達到滿意的面部提升的效果。雖然顳部血管神經非常豐富，但內窺鏡技術可以使這個層面的操作變得非常安全和準確。因此，可以很方便地分離到顴骨弓的位置，沿著顴骨骨面分離松解，可以直接和口內切口的分離層次腔貫通。這種手術可以單獨進行或與內窺鏡額部提升手術同時進行。

3.4本術式的優點：①因為手術切口放置在發際線和口腔內，因此，切口不僅小，術后切口瘢痕輕而隱蔽；②深部組織分離采用隧道式操作，且在內窺鏡輔助下完成，術中視野清楚，組織損傷輕、操作精細、準確，可避免損傷重要的血管神經；③淺層組織的提升為導針埋線完成，因此創傷較輕，手術時間較短，局部腫脹輕微，體表外露部位不遺留手術痕跡，恢復較快；④微拉美的鋸齒狀結構和生物膜線形材料多個膨出結構的設置，可使面部組織獲得多點均衡提升，提升效果牢固而持久，且不會影響面部表情；⑤進行過線形面部提升手術的受術者，隨著時間推移，面部組織再次松垂時，可以再次手術，在發跡線內尋找到原結扎線，向上提緊有效固定，可以獲得再次提升效果，而面部不會出現再次提升的腫脹或表情異常。

[收稿日期]2016-10-28

[修回日期]2017-05-12

編輯/張惠娟endprint