內窺鏡除皺提升技術在男性患者中的應用

畢洪森　朱力　趙潤蕾　趙穎　李東　杜紅亞

[摘要]目的：研究使用內窺鏡方法對男性患者行額顳部除皺提升的I臨床應用及效果評價。方法：對于2006年7月至2016年3月于本院行內窺鏡下額/額顳部手術的44例男性患者進行3個月～5年的隨訪，通過觀察眉上提的效果和上眼瞼形態的改善、額顳部皺紋消失/減少程度、患者的滿意度、術后瘢痕情況、額部麻木感持續時間等來綜合評價微創內窺鏡額顳部除皺提升技術在男性患者中的應用效果。結果：用微創內窺鏡技術行額/額顳部除皺提升術可有效去除/減輕額顳部動態性皺紋和靜態紋，提升效果確切，作用較持久，無明顯手術痕跡，無明顯脫發。結論：微創內窺鏡額/額顳部除皺提升技術創傷小、恢復快、效果確切，是男性上面部除皺提升的絕佳選擇。

[關鍵詞]內窺鏡；額顳部；除皺提升術；男性

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0011-04

人類社會文明發展的歷史，也是人類對美的追求不斷進步的歷史，也是抗衰老的歷史。從20世紀初便開始了面部年輕化手術，從最早期的面部部分切除皮膚，到現代額部冠狀切口的眉提升技術便是抗衰老手術的發展史。既往的手術由于切口大，瘢痕明顯，且手術效果較差使很多就醫者望而卻步。國外學者在1994年報道微創內窺鏡輔助技術應用于除皺提升手術，減少了手術創傷，開辟了微創技術在美容外科應用的先河，之后眾多學者在實踐中不斷應用并創新，進一步證實內窺鏡輔助上面部提升手術不僅微創，且其在安全性、有效性及效果的持久性等方面都是值得推薦的。

在面部衰老過程中，最讓人難以接受的通常是上面部的老化，包括眉眼下垂及額頭、眼角皺紋的形成，因此眾多就醫者都會尋求手術或注射美容方法改善上面部的下垂及皺紋。筆者在近十年時間里完成了千余例上面部內窺鏡除皺提升手術病例，由于其微創的特點，術后幾乎“無痕”，效果可靠持久，被認為是目前最好的上面部年輕化手段。尤其是近年來男性患者逐年增多，擴大了美容受眾人群。其中在2006年7月2016年3月間用微創小切口內窺鏡技術，對50例男性患者進行了內窺鏡額顳部除皺提升，并對其中44例進行了3個月～5年的隨訪，結果令人滿意。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組接受上面部內窺鏡除皺提升手術，并完成隨訪的男性病例共44例，年齡20～62歲，平均年齡43歲；35例行額顳部內窺鏡除皺提升，其中5例同時行額部膨體填充豐額手術；其余9例只行額部除皺提升。

1.2手術設備：STORZ公司生產的30°4mm的硬質帶鞘鏡頭、內窺鏡系統及內窺鏡除皺手術器械。

1.3手術方法

1.3.1手術設計：仰臥位，手術在靜脈麻醉和（或）局部麻醉下進行。術前標記表情紋位置和范圍并設計手術切口，通常在額部發際緣內設計3個長度為1cm的縱向切口（正中1個，旁正中2個）；在顳部發際內距發際緣2cm處，每側一個長度2cm平行發際緣切口（如果同時行膨體材料填充額頭、顳部，則切口適當延長，如單純行額部手術則需要額部4個縱向小切口），如圖1。

1.3.2手術過程：①手術前在體表標記好額顳部皺紋區，并在額顳部區域手術區皮下注射0.5%鹽酸利多卡因局部麻醉藥（1：20萬腎上腺素）；②沿額部切口切開達帽狀腱膜下，在內窺鏡下行額部廣泛剝離，下達眶緣，兩側到顳線，用神經剝離子在眶上緣位置分離出眶上血管神經束及滑車上血管神經束并加以保護，滑車上動脈較粗易辨認，用剝離子仔細分離出皺眉肌、降眉肌，做部分肌肉切除；③根據術前標記的額部皺紋區域，在內窺鏡下分離并切除額部相應區域的額肌；④切開顳部發際內切口到顳深筋膜，向前剝離，出發際緣后經皮下層剝離整個顳區到外眼角整個皺紋區，在內窺鏡下可以清楚地看到外眼角皺紋區呈環狀的眼侖匝肌，選擇性去除顳側眼輪匝肌眶部肌纖維（皮膚很薄，注意保護，圖2）；⑤將額顳部皮瓣下區域貫通，進一步在內窺鏡下松解區域內的眶周腱膜結構使皮瓣獲得延展和移動性，可見眉眼得到提升，直接縫合頭皮小切口，無需植入材料固定提升皮瓣。

2結果

所有患者3d后去除包扎，可洗頭，無皮下積液和血腫發生；術后1周拆頭皮縫線，有輕度腫脹，可正常上班；所有患者除皺效果滿意，動態性皺紋和輕度靜態紋立即消失；痕跡較重的靜態性皺紋如眉間紋、額紋也在術后1～2個月消失或明顯改善。長期隨訪結果表明去皺和提升效果確切，上眼瞼形態改善，下眼瞼外側l/3區域及眼角外側區皺紋消失，額部動態性皺紋明顯減輕；且無明顯術后切口痕跡和脫發。術后多數患者短期內會感覺額部皮膚麻木，是術中對眶上神經及滑車神經牽拉損傷所致，均在術后1～6個月恢復皮膚正常感覺，其中有2例患者因術后眉心處凹陷，后期行自體脂肪移植填充，無其它嚴重并發癥。

3典型病例

某男，46歲，平時表情豐富，有明顯的動靜態額紋、眉間紋和外眼角皺紋，并伴上眼瞼松垂。同時，有額部及太陽穴凹陷，在內窺鏡下行額顳部除皺上提，同時行膨體填充額部及太陽穴。術后可見相關表情紋去除滿意，外眼角上提，上眼瞼形態改善，臉型飽滿，見圖3。

4討論

隨著年齡增長，面部組織老化會發生松垂性改變，表情肌長期的收縮性運動則是上面部皺紋產生的基礎。最初的皺紋是動態性的，只有在做表情動作時才會出現；當皺褶延續到皮膚的真皮深層，長期以后則會形成明顯的溝狀紋，即使不做面部表情也會存在，便形成靜態紋。上面部（額顳部）眼睛周圍，是面部表情最活躍的部位，面部衰老也首先出現在這里，表現為眉下垂、上眼瞼松垂性臃腫和眼形改變（三角眼）及額紋、眉間紋和外眼角周圍皺紋等普遍癥狀，往往是廣大就醫者訴求亟需改善的衰老性特征。

既往美容手術以女性患者為主，因大多男性患者在社會生活中不化妝、留短發等特征，任何創傷性的手術整形都可能留有可見瘢痕，使得男性患者不得不慎重考慮。其實男性一直以來都是一個潛在的美容群體，并隨著近年來微創技術的應用呈逐步遞增的趨勢。當一個人具有超常嚴重的上面部皺紋時，必然會影響人的心理及行為，筆者臨床發現越來越多的年輕患者及男性患者都在尋求改善方法。但這些患者同樣關心手術遺留瘢痕的問題，尤其是男性患者，他們的愿望是尋求無痕且有效的方法，因而提高微創技術是解決問題的關鍵。通常，男性的皺紋（多見于眉間紋/額紋異常嚴重）較女性更深、更粗大，相應的問題便是導致皺紋產生的表情肌肌力更強大，肌肉組織結構堅韌、緊密、厚度較女性更大，因而手術操作難度大，尤其是微創操作更加困難。滿足男性患者的需求才是對整形外科醫生更大的挑戰。endprint

上面部年輕化手術操作，傳統方法是行頭皮發際內冠狀切口，在直視下操作，但術后切口瘢痕、局部禿發等并發癥常常令人難以接受。本文操作中輔以內窺鏡技術的額顳部除皺提升手術則是在頭皮發際緣內做縱向小切口，對血管、神經及毛囊的損傷小，出血少，無明顯術后瘢痕和脫發；且在內窺鏡下組織結構更加清晰，操作過程中對手術區域神經血管保護完好，相關表情肌等結構顯示得更加清楚，操作更準確。筆者在臨床工作中發現，在額部發際內縱行切口垂直切開頭皮不會損傷毛囊，閉合切口時不會產生張力，因而術后切口無脫發及明顯瘢痕形成。頭皮瓣下剝離在帽狀腱膜下層進行，結構疏松易于操作，與骨膜下層剝離相比有如下優點：①可以輕易游離開皮瓣與額骨膜之間的空間，暴露皺眉肌、降眉肌和額肌及眶上神經和滑車上血管神經束；②在該層次剝離后頭皮與基底粘附力比經額部骨膜下途徑的要大，組織學觀察經帽狀腱膜下途徑的皮瓣與基底骨膜之間的結締組織增殖更加活躍，研究支持經帽狀腱膜下層次行額部除皺上提手術，術后愈合快且皮瓣可更快地與基底粘合；③較骨膜下剝離，可以保持額部皮瓣良好的延展性，提高額部提升效果

筆者建議額部提升術的同時進行顳部除皺手術，在內窺鏡輔助下可清楚、準確地對外眼角周圍眼輪匝肌選擇性地進行處理，不僅可以去除皺紋，還去除了牽引眉外側下降的因素，因而加強眉提升效果。顳部操作時有兩點至關重要：①注意不要損傷面神經額支，其走形方向是從顴弓淺面SMAS深方的纖維脂肪層上行，分布在顳筋膜層中，距離外眥1.0～1.5cm范圍內上行，分布到額肌，損傷后會出現支配區域面癱癥狀；②不要損傷到“哨兵靜脈”（sentinelvein），它在外眥外上方距離外眥1.5cm處穿出淺筋膜，損傷后不僅會影響術野，更重要的是會出現顳區淺表靜脈曲張表現。筆者在眶周手術過程中，內窺鏡下可以清楚地看到“哨兵靜脈”，小心操作，加以保護。

內窺鏡下除皺提升的過程，不僅切除了產生動力性皺紋的目標表情肌，起到了終身除皺的作用，而且術后眉眼形態得到提升。盡管內窺鏡輔助下額顳部除皺手術沒有去除多余的頭皮組織，但是與傳統冠狀切口手術效果對比，結果表明術后眉上提效果維持方面沒有明顯差異。

去除皺紋的手術原理是切除上面部的部分表情肌，包括部分額肌、皺眉肌、降眉間肌以及眼輪匝肌眶部，因而在去除皺紋的同時必然會伴隨部分表情肌功能的喪失，這是需要術前和患者交代清楚的。對于能夠接受肉毒素注射效果的患者，則很容易接受內窺鏡下除皺的效果，因為內窺鏡除皺的效果不僅是永久的，還有眉眼提升的效果，這是肉毒素注射不能夠實現的。另外，在做內窺鏡除皺手術過程中，還可以針對患者的需求，做表情肌的部分切除術，從而可以保留部分表情，比如皺眉肌及額肌的部分保留，術后則會大大減輕眉間紋及額紋，但是又不至于過于表情呆板。

筆者在臨床工作中發現，男性患者較女性羞于面診，表達委婉，但目的性強，且目的較單一，是經過深思熟慮以及對醫生和手術等內容做過很多了解后才來進行手術，如果面診過程中溝通順利，得到醫生肯定性的答復，一般會毫不猶豫地確定手術方案并實施，術后普遍沒有糾結心理，坦然面對術后恢復期的各種反應性不適及伴隨癥狀，能更好地配合醫生，術后滿意度更高。

[收稿日期]2016-11-18

[修回日期]2017-06-02

編輯/張惠娟endprint