內窺鏡輔助雙平面假體隆乳的臨床應用探討

楊云霞　陳緒　張黎華　任慈　王佳琪　李瓊

[摘要]目的：探討應用內窺鏡技術輔助下行假體隆乳的臨床效果。方法：本次入組病例共206例，采用全身麻醉后做腋窩切口，在內鏡下行胸大肌后間隙分離，離斷部分胸大肌，形成雙平面，置入假體。結果：本組共206例隆胸患者，術后隨訪123例，隨訪時間1個月～4年，術后大部分患者恢復良好；包膜攣縮發生Ⅱ級9例，Ⅲ級2例，本組無Ⅳ級攣縮，包膜攣縮發生率約為5.3%。本組無再次手術修復病例。結論：在內鏡引導下經腋部入路“雙平面”假體隆乳，具有手術切口隱蔽，術野放大，直視下操作，微創安全，止血徹底等優點，該方法適應證較廣泛，并發癥少，值得推廣應用。

[關鍵詞]假體；隆乳術；內窺鏡；雙平面

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0021-03

假體隆乳是女性隆乳的首選方法。傳統假體隆乳多為單一平面，如乳腺后隆乳、胸大肌下隆乳，包括近年來出現的胸肌筋膜下隆乳，均存在一些不足。對胸大肌進行部分離斷和剝離，形成腺體和肌肉下“雙平面”間隙，是近來假體隆乳的熱點話題。臨床實踐證明，與乳腺后、胸大肌下隆乳相比，“雙平面”假體隆乳術乳房形態更好，動感觸感柔軟逼真，受到就醫者和醫生的歡迎。但因該方法需經乳暈切口，往往并不是東方女性首選。而借助內窺鏡技術，通過腋窩切口完成“雙平面”隆乳手術，手術切口更加隱蔽，同時，變傳統盲視手術為直視手術，創傷更小，提高了手術的安全性，使雙平面技術應用更為廣泛。自2010年起，筆者科室開展了這項技術。現報道如下。

1臨床資料

本組就醫者共206例，均為女性，年齡20～56歲，未育者84例，哺乳后不同程度乳腺萎縮122例，其中伴有輕度及中度乳房下垂者38例。擇自然型假體118例，占57%，其中中高中凸型99例，全高中凸型19例；圓形假體88例，約占43%，其中中凸圓形82例，高凸圓形6例。假體大小在200～350ml。采用德國STORZ及國產內鏡系統。

2手術方法

2.1術前設計：患者取站立位，測量乳房各徑線，重點測量乳房基底寬度（BW）、乳頭乳房下皺襞距離（N：IMF）、乳房上極厚度（sTPTUP）、乳房下皺襞厚度（sTPTIMF）、乳房最大拉伸度（APSS）。根據以上測量結果選擇乳房假體。標記胸骨正中線及乳房下皺襞線。在乳房下皺襞線上方1.0cm左右標記胸大肌部分離斷水平線，乳房松垂者該線適當上移。標記腋窩切口線長約3.0～4.0cm。

2.2手術方法：①所有患者均采用全身麻醉；②取腋窩切口，手術切口、入路及乳房下皺襞線均輔以0.25%利多卡因（含1：200000腎上腺素）局部浸潤麻醉；③應用乳房剝離器于胸大肌下鈍性分離至近乳房下皺襞處或至乳暈下方，形成視腔，應用濕鹽水紗布填充止血；④連接調試內窺鏡系統，將內鏡置入視腔內，調整位置及視野，內鏡下檢查視腔內有無活動性出血，在胸大肌下使用電鏟（或電鉤）分離至乳房下皺襞水平；⑤在術前定點處刺入套管標志針，使用電鏟（或電鉤、電環）將乳房下皺襞上方的胸大肌纖維及深筋膜組織逐一切斷，充分松解，離斷范圍內至胸骨外緣、外至腋前線，肌肉筋膜分離離斷的程度范圍依胸大肌張力及組織厚度而不同；⑥內鏡下檢查肌肉離斷充分均勻，腔隙分離適當，無活動性出血，使用乳房剝離器將離斷肌肉斷端向乳暈方向剝離，使肌肉斷端回縮至適當水平，形成不同類型雙平面以適應乳房形狀及假體大小需要；⑦徹底止血，置入假體；⑧將手術床搖至半坐位，觀察雙側乳房形態，對乳房形態及弧度欠滿意、假體位置不佳等問題及時調整處理，必要時取出假體，重新置入內窺鏡，再次分離，至乳房形態滿意為止；⑨雙側創口置入負壓引流管，逐層縫合創口，術區常規加壓包扎。術后常規應用抗菌素3d，常規放置引流管，每側引流量少于15～20ml后拔管，引流管一般留置24～48h。術后2～3d即可更換胸罩，一般無需按摩。術后7d拆線。

3結果

本組共206例，隨訪123例，隨訪時間為1個月～4年，術后患者恢復良好，雙側乳房形態自然，手感柔軟，無假體移位及乳房發硬變形，無雙泡畸形及雙峰乳房，胸部疼痛不適較傳統方法明顯減輕，乳房腫脹減輕，術區淤血少見，雙上肢無負重障礙；多數患者行走或跑動時，乳房自然顫動，改變體位時，乳房隨體位改變；術后24～72h可佩戴胸罩；多數患者術后24～48h恢復一般日常生活。包膜攣縮發生病例Ⅱ級9例、Ⅲ級2例、本組無Ⅳ級攣縮發生，包膜攣縮發生率約為5.3%。本組無再次手術修復病例。典型病例見圖1A～F。

4討論

乳房是女性重要的性器官和性征，它不僅是靜態器官，更是動態器官。其形態、動感及觸感都非常重要。乳房形態多呈半球形，乳頭微微上翹，下極圓潤微垂；乳房動感，是女性在行走、跑動或改變體位時，具有一定范圍的移動度；乳房的觸感（或稱柔軟度），是指觸摸乳房時，感覺乳房柔軟、自然。所以，隆乳術后所形成的乳房，應按以上三個因素來進行衡量。應用傳統方法所施行的隆乳，部分患者術后乳房形態良好，但乳房動感和觸感欠佳，尤其是仰臥位時乳房高聳，觸感發硬，影響了患者的自信心，嚴重的甚至影響了家庭生活及夫妻感情。目前乳腺后間隙、胸大肌下假體隆乳術，是比較常用的兩個假體置入間隙，胸大肌筋膜下隆乳術，目前有爭議，臨床應用較少。

2001年，Tbber首先提出了雙平面隆乳的概念，并報告了相應的病例及良好的手術效果。雙平面假體隆乳術是將假體置于兩個組織層面下，即假體同時位于乳腺組織下及胸大肌下。一般取乳暈或經乳頭切口，在直視下于胸大肌后分離，在乳房下皺襞水平切斷部分胸大肌纖維及深筋膜，使肌肉及筋膜部分回縮，乳房假體上方位于胸大肌下，下方位于乳腺后。由于部分解除了胸大肌的壓迫束縛，使假體在乳房下極得到充分釋放，乳房形態更加自然。該方法減輕了肌肉對假體的擠壓推移，術后胸部疼痛明顯減輕，假體不易上移，大大減少了包膜攣縮的發生率。但由于切口位于乳暈或乳頭，影響乳房整體外觀，還是難以為廣大就醫者接受。endprint

內窺鏡輔助下經腋路隆乳術在很大程度上，解決了傳統隆乳手術的不足。術后乳房形態、動感和觸感都得到極大的改善，使整形醫生創造更“真實的”乳房成為可能。由于腋窩切口比較隱蔽，乳房外觀完整，更受東方女性青睞。而借助于內窺鏡技術，將盲視手術轉變為直視，使手術更加精準、安全。有學者認為，內窺鏡下術野清晰，止血徹底，術畢可直接穿戴文胸，不必加壓包扎。筆者認為，雖然胸大肌纖維是通過電凝、電切方法部分切斷，但由于肌肉斷端創面較大，術后仍會有少量出血，適當加壓包扎對防止出血和減輕水腫起到了很重要的作用，故主張術后加壓包扎24～48h，之后更換文胸。

筆者體會：①在胸大肌下鈍性分離后，用濕鹽水紗布填充壓迫約10min后，再置入拉鉤及內窺鏡，視腔大小及肌肉張力均適于手術操作。但對于較消瘦的患者，胸大肌緊張、組織致密、張力較大，胸大肌下分離后，應置入擴張器即時擴張以緩解肌肉張力，形成較寬松的空間，有利于手術操作，應用即時擴張后，患者的術后脹痛感也會減輕，該方法的缺點是手術時間有所延長；②在部分切斷胸大肌及筋膜組織后，肌肉斷端一般自行回縮2.0em左右。若組織緊致、間隙仍不夠充分，或選擇假體體積相對較大時，應在離斷胸大肌后，再應用乳房剝離子適當剝離使肌肉斷端回縮至乳房下皺襞水平或者乳頭水平，以形成更為寬松的乳房下極間隙；③錐形乳房胸大肌松解離斷應選擇在乳頭乳暈水平，且應選擇高凸圓形假體，以使假體凸度與乳房原有凸度一致；④品質優良的內窺鏡系統是保證手術順利完成的前提條件。隆胸內窺鏡系統多采用腹腔鏡系統。一般多使用直徑10mm的30。鏡或0°鏡。手術器械的配置是整形外科專用的，包括拉鉤（單獨拉鉤、或帶鞘套拉鉤）、電鉤、電鏟、長柄止血鉗等。

本組僅57%的病例采用解剖型假體，部分患者是由于經濟條件所限。筆者認為，由于胸大肌斷端部分回縮，在原乳房下極形成較寬松間隙，置入解剖型假體后，乳房下極充分舒展，自然飽滿呈半球形，顯現出乳房優美的弧線和自然凸度，形態更加逼真，所以，在患者經濟條件允許的前提下，建議首選解剖型假體。

術中需要注意的是，胸大肌離斷的水平及范圍，應依每個患者胸部具體情況及所放置假體的大小形態而定，原則上肌肉部分離斷應在乳房下皺襞水平或其上方1.0em左右。近胸骨側禁忌離斷，以免胸大肌過度旋轉變形或假體凸出變形。肌肉離斷外側不宜超過腋前線水平，且以鈍性剝離為主，避免損傷第四肋間神經，導致乳頭乳暈感覺喪失。

對較消瘦、乳房腺體較少且組織緊致者，應注意肌肉松解程度和范圍，必要時保留深筋膜，以免乳房下極菲薄，假體顯現或可觸及。乳腺腺體菲薄且腺體量少于50ml，慎行該手術。此類病例也可以即時、或術后行自體脂肪移植術，以彌補其組織菲薄的不足。

對乳房松垂者，要根據乳房原有條件和假體的大小形態決定胸大肌的離斷水平及范圍，松垂越嚴重，肌肉離斷水平應越高，但不應高于乳頭水平。對于輕中度松垂者，應充分離斷松解肌肉及筋膜組織，以使胸大肌斷端適度回縮，使假體弧度與松垂組織相順應，而顯自然凸度，采用該方法后可避免形成“雙峰”乳房，同時使隆乳后乳房的下垂得到一定的改善，但此類病例避免過度分離，以免加重乳房下垂。乳房嚴重松垂者，不適合該手術。

綜上，在內鏡輔助下經腋窩入路雙平面假體隆乳術，具有切口隱蔽、創傷較小、安全性高、手術效果好、患者滿意度高、隆乳效果明顯優于其它方法等優點，此技術適合大多數需要隆乳者，適應證較廣泛，并發癥較少，包膜攣縮發生率低，應作為隆胸方法的首選。但要開展這項技術，團隊建設非常重要，內窺鏡手術不僅需要嫻熟的個人臨床技能，還需要良好的團隊協作能力，一個配合默契的團隊，會提高手術效率，縮短手術時間。endprint