內窺鏡技術在整形美容外科的應用及展望

柴筠　呂金陵

[摘要]內窺鏡技術自九十年代應用于整形美容外科領域以來，由于其創傷小、恢復快、可視性好等優點，已廣泛應用于整形外科的各類手術，開啟了微創整形美容領域的新時代，推動了整形美容外科的發展。本文通過對內窺鏡發展歷史，內窺鏡基本構成，內窺鏡技術在乳房整形、腹壁整形、面部整形領域的應用，及內窺鏡在整形美容外科領域的前景及展望四部分對內窺鏡在整形美容領域的歷史及應用前景進行詳細的介紹。

[關鍵詞]內窺鏡；整形外科；乳房整形；腹壁整形；面部整形

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0024-04

內窺鏡技術是一種醫療設備依賴性的技術，具有精確性和精細性的操作特點。該技術自20世紀90年代應用于整形美容外科領域以來，由于其創傷小、恢復快、可視性好等優點，已從最初的用于診斷疾病發展到廣泛應用于整形外科的各類手術，開啟了微創整形美容領域的新時代。內窺鏡在整形外科的應用代表了現代整形外科向微創外科技術發展的方向，本文就內窺鏡技術在這一領域的應用作一綜述。

1內窺鏡的歷史發展

1.1內窺鏡在外科領域的歷史發展：自古以來，人類探索自身體內奧秘的興趣不亞于探索周圍環境，內窺鏡就是人類探索自身體內器官的重要工具。希波克拉底曾描述過一種直腸診視器，與我們今天用的直腸鏡十分相似。龐培古都遺跡發現類似視診器的器具曾被用于窺視檢查陰道與子宮頸、直腸及耳、鼻等。1805年德國法蘭克福的醫生Bozzini在給病人做檢查時，制造了一種光線傳導裝置，此裝置借助蠟燭光源，插入病人直腸內，觀察直腸的病變，開創了內鏡醫學的起源。1853年“內窺鏡之父”法國醫生德索米奧創制了第一個內窺鏡。西班牙人卡赫薩、德國人海曼·馮·海莫茲也相繼在1855年、1861年發明了喉鏡和眼底鏡。最早的內窺鏡是借助于蠟燭的光亮來觀察病變，自愛迪生發明了電燈泡，特別是微型燈泡的產生，使內窺手術達到非常精確的程度。1862年，德國專家斯莫爾創造了食道鏡，德國醫生姆·尼茲1878年創造了膀胱鏡。1881年Mikulicz和Leiter制成了第一個適用于臨床的胃鏡。1903年美國人凱利創制了直腸鏡，直至1930年才開始普及。1913年瑞典人雅各布斯改革了胸膜鏡檢查法。1922年美國人辛德勒創立了胃鏡檢查法。1928年德國人卡爾克創立了腹腔鏡檢查法。1962年德國人古奧和弗雷斯梯爾創立了腦室鏡檢查法，從此形成一整套鏡檢系列。1954年英國的Hopkins和Kapany發明了光導纖維技術。1964年纖維內窺鏡的活檢裝置研制成功，能夠對特殊部位病理取材。1965年纖維結腸鏡創制，擴大了對下消化道疾病的檢查范圍。1967年開始嘗試放大纖維內窺鏡以觀察微細病變，此外光纖內窺鏡還用來做如測量體內溫度、壓力、移位等體內化驗數據收集。1973年激光技術應用于內窺鏡的治療，并逐漸成為經內窺鏡治療消化道出血的手段之一。1981年，內窺鏡超聲波技術研制成功，大大增加了對病變診斷的準確性。美國Welch Allyn公司在1983年成功研制并應用微型圖像傳感器代替內鏡的光導纖維導像術，宣告電子內鏡誕生。同年，法國Dubois將內窺鏡技術應用于闌尾切除術。1987年法國的Mouret通過腹腔鏡行膽囊切除術獲得成功。從此，內窺鏡在外科疾病治療應用的新時代被開啟了。

1.2內窺鏡在整形美容外科的歷史發展：內窺鏡技術在整形外科的發展由于受到腔隙操作的限制，直至上世紀后葉開始起步和進展。1989年Chow和Okutsu將內窺鏡應用于腕筋膜切開術，開啟了內窺鏡技術在整形外科的應用。1992年9月美國Vaseonez報道了額部內窺鏡除皺術。同年11月Isse在洛杉磯整形外科會議上做了內窺鏡除皺術的報道，引起整形界轟動，促進了內窺鏡技術在整形外科的發展，使內窺鏡技術廣泛應用于整形美容外科諸多領域，包括額顳部除皺術、乳房整形、腹部整形、顱頜面創傷修復等諸多方面。

我國1994年由第四軍醫大學西京醫院艾玉峰等首先將內窺鏡技術用于除皺術。1996年第四軍醫大學西京醫院同仁發表《內鏡除皺術的臨床應用》一文，標志內鏡整形外科在中國的起步。

2內窺鏡的組成

早期整形醫生借助腹腔鏡、關節鏡等開展整形手術，隨著內鏡技術在整形外科的不斷應用及發展，整形醫生根據自己的需要對儀器設備進行改造，現已有適合整形外科特點的內窺鏡及配套器械設備應用于臨床，其設計也越來越精巧，便于手中操作。

其基本組成包括內窺鏡成像系統及手術器械兩大類。內窺鏡成像系統包括：①內窺鏡鏡頭：包含玻璃鏡片和氣腔，通過鏡頭可將光線照到手術視野，并將所顯示的圖像捕獲到照攝像系統中；②成像系統：包括顯示器、耦合器及成像儀；③光源主要有兩種：氙氣光源和鹵素光源；④文件紀錄和編輯系統。手術器械包括：拉勾、剝離子、電凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、電刀、視腔維持裝置等。

3內窺鏡在整形外科的應用

3.1內窺鏡在乳房整形中的應用

3.1.1內窺鏡隆乳：隆乳術主要有腋下、乳暈、乳房皺襞下及臍孔切口等。內窺鏡由于其微創、鏡下直視、止血確切和操作精確等優點，自九十年代起逐步應用于隆乳術中。腋下入路內窺鏡隆乳首次是由Ho LCY在1993年報道。經臍切口內窺鏡隆乳是由Johnson Gw與Christ JE聯合同年在PlastReconstr Surg報道。內窺鏡隆乳技術現已廣泛應用于假體隆乳手術中，主要選用腋下入路及臍部入路兩種。

3.1.1.1腋下入路：可在全麻或持續硬膜外麻醉下進行。術前標記剝離范圍，在腋窩頂端設計切口線，沿設計線依次切開皮膚、皮下組織，在乳腺下或胸大肌下分離出腔隙，徹底止血后放入假體，外形滿意后縫合傷口。隆乳假體的放置層次一直是專業人士爭論較多的一個問題，欒杰等于2009年首先報道了腋窩入路內窺鏡輔助雙平面隆乳。該方法通過切斷相關部位的胸大肌和筋膜，假體上方覆蓋胸大肌，下方覆蓋乳腺組織和筋膜，形成雙平面。與傳統隆乳相比雙平面假體隆乳術在乳房形態、手感、動感等方面有明顯優勢，并且因為雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發生率，目前已被廣泛應用。endprint

3.1.1.2臍部入路：此法僅適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳。麻醉成功后，病人仰臥位，自臍至兩乳暈內側緣各作一直線標記。在臍內作切口，深筋膜淺面鈍性分離，插入內窺鏡，沿腹肌淺面沿標記線分離至乳腺后間隙，放入注充式假體，注入鹽水，縫合傷口。

隨著計算機輔助設計模型相關數字化技術的發展，現在利用“計算機輔助光學投影條紋三維形態測量、手術效果模擬系統”，可實現乳房三維重建、假體數學建模，得到假體置入后的仿真模擬效果?？赏ㄟ^計算機輔助制定個性化方案，有效地提高了手術的精確度與安全性。

3.1.2內窺鏡下乳腺癌治療及乳房重建：乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發病率，尤其是青年女性發病呈逐年上升趨勢。乳腺癌不僅會威脅患者的生命，對其外形美觀也有所影響，在乳房缺失下，影響患者及其家屬的生活質量，并帶來嚴重的心理負擔，易出現抑郁、焦慮等多種負面消極情緒。乳腺癌改良根治術后乳房再造術能夠有效改善患者術后乳房缺失造成的心理壓力，滿足患者對術后形體美觀的需求，從而更好的融入社會。

隨著微創觀念在乳腺外科的發展，內窺鏡技術輔助治療乳腺癌開始應用于臨床，根治術也逐漸被保乳術取代。以內窺鏡技術為代表的微創治療法代表了新的手術理念及發展。早期乳腺癌患者經腋窩入路內窺鏡乳房切除一期成形術，在直視下進行手術，可解決內鏡下乳腺腺體表面分離、乳頭乳暈保護等問題，有效避免術區血管神經損傷，徹底切除腫瘤，術后輔以放化療、內分泌治療、分子靶向治療等手段，在提高患者生存率的前提下，滿足了患者對乳房外形的美觀要求。

內窺鏡下輔助乳房重建的方式分為自體組織重建與假體置入重建。內窺鏡下自體組織重建主要以背闊肌皮瓣一期修復乳房缺損最為常見，術后乳房外形、柔軟度、安全性較高，并可接受放療，背部無切口，功能無明顯影響，術中無需變換體位。一期假體置入乳房重建，不影響放化療，不增加乳腺癌的復發率。

前哨淋巴結活檢術（SLNB）為早期乳腺癌患者的治療方案的選擇提供了重要依據。降低了淋巴結活檢陰性的乳腺癌患者腋窩淋巴結清掃的盲目性。對于吸脂法內窺鏡腋窩淋巴結清掃術的可行性與安全性的研究，明確了內窺鏡下腋窩淋巴結清掃不增加局部及全身轉移的危險。

3.2內窺鏡在腹壁整形中的應用：1992年巴西醫生FariaCorrea首次報道內窺鏡在腹壁整形中的應用。1993年Nahas做了應用腹腔鏡行腹直肌筋膜分離術在尸體實驗中的報告。1996年Core報道利用內窺鏡輔助的腹部整形術，合并脂肪抽吸術及腹直肌筋膜折疊術。1998年Mark L.報道對85例病人在合并前腹壁脂肪抽吸技術的同時行鏡下腹直肌筋膜前后鞘折疊術來加固腹前壁，術后效果滿意。

內窺鏡腹壁整形術的手術方法有：①術前設計：患者取站立位，標記腹正中線、兩側髂前上棘點、弓狀緣體表投影位置、手術切口點、臍孔切口或陰毛區切口；②切開皮膚，直達腹肌筋膜，如需臍孔移位，環形切開臍皮膚，用組織剪分離至腹肌表面，游離臍孔；③導入內窺鏡鏡頭和內窺鏡電刀，沿腹直肌筋膜表面分離，分離范圍：下起恥骨聯合水平，上達劍突水平，兩側過腹直肌外緣5cm；④將兩側腹直肌和腱膜縫合以加強腹壁，必要時將一部分腹直肌切除后再縫合以收緊腹直肌；⑤下拉腹部皮膚，標出髂前上棘和中線連線交點，此交點為新臍孔位置，V形切開皮膚，擠出臍蒂，間斷縫合臍孔周圍皮膚，完成臍孔成型；⑥下拉皮瓣切除多余皮膚及皮下組織，分層縫合傷口，放置引流，外敷料包扎固定。

內窺鏡輔助下腹壁整形有以下優點：①無需切除大量皮膚及皮下分離；②保留了下腹部一些重要血管和神經；③加強腹壁同時可進行廣泛的脂肪抽吸，減少并發癥發生。但要注意脂肪抽吸仍需嚴格遵循Huger腹壁血供分區以及抽吸分區原則。

3.3內窺鏡在顏面部整形美容中的應用

3.3.1內窺鏡在面部除皺術中的應用：內窺鏡面部手術最早應用于額部除皺術，于1992年美國整形修復外科學會及洛杉磯整形外科會議上報道。在內窺鏡下完成對組織的剝離、切除和固定，可以準確的對皺眉肌、降眉肌等肌肉進行分離和切除。手術包括面部除皺術、提眉術、骨骼塑形、鼻整形等。Choo等應用C02激光配合內窺鏡行額部除皺術，術中要控制好激光強度，勿損傷眶上和滑車上神經血管束。

內窺鏡額部除皺術手術步驟：①術前設計切口：額部發際內1～2cm正中及旁正中3個縱形切口，長約1.5cm，顳部除皺術在顳部發際內作1.5cm切口；②自額部切口插入剝離器，自帽狀腱膜下盲剝達眶上緣上2～3cm，切開骨膜，于骨膜下剝離達眉弓處；③自另一切口置入內窺鏡，目視下將眉間降肌離斷，切斷兩側皺眉肌內側部分，注意保護滑車上神經；④額肌肌腹可作橫形切口或交叉切口，共三處（左、中、右）；⑤經額部切口將頂枕部頭皮剝離一段；⑥顳部切口剝離平面位于顳淺、深筋膜之間，達顴弓上方時行骨膜下剝離，用絲線懸吊顳淺筋膜于顳深筋膜或骨膜上；⑦在額顳部切口下顱骨上鉆孔，置入小螺釘；⑧將額部帽狀腱膜、顳淺深筋膜用粗絲線拉緊固定于螺釘上，縫合切口，包扎固定。

內窺鏡對頸前除皺及頦頸角成形是通過對頸闊肌表面及深部的脂肪組織進行抽吸切除，同時做頸闊肌成形術，使頦頸角明顯。David認為頦頸角不明顯但皮膚彈性良好的病人均可在內窺鏡下手術，進行頸闊肌成形，不需要切除皮膚。Giampapm認為通過術中在雙乳突區用絲線懸吊可使頦頸角更加明顯。

內窺鏡下行除皺術與傳統手術相比有如下優點：①切口小，出血少，不需在頭皮上做長切口，且手術關鍵步驟可在直視下進行，避免周圍神經、血管的損傷；②由于手術對血管、淋巴管及組織的損傷減少，術后水腫減輕；③直視下進行，術中神經損傷減少，術后局部感覺減退少見；④切口瘢痕小，無傳統手術的瘢痕性禿發；⑤手術過程是可視的，并可錄像，便于觀摩學習及資料收集。

3.3.2內窺鏡在面部輪廓重塑中的應用：1994年，Ma s在豬模型上行內窺鏡輔助下頜角截骨的嘗試。1997年Honda T等將內窺鏡輔助下頜角截骨術應用于臨床獲得成功。1998年，Kim Jw首次報道應用內窺鏡激光截骨技術降低高顴骨顴弓。同年，Park DH等則將內窺鏡用于人的額骨磨削塑形、顴骨的磨削降低及下頜角截骨美容手術，均獲得滿意效果。2003年Lee Js等選擇顳部發際內切口，應用內窺鏡技術行高顴骨截骨整形。國內呂金陵醫生等報道將內窺鏡技術應用于口內入路下頜角縮小整形術，并指出在內窺鏡直視下，口內入路可非常準確的標記下頜角截骨線，精準的截除肥大的下頜角。并對于同時伴有軟組織肥厚的受術者可切除部分咬肌，內窺鏡直視下，應用射頻或高頻電切，可使咬肌的切除和止血更為得心應手。

4內窺鏡在整形美容外科領域的前景及展望

以內窺鏡手術作為微創外科的代表技術相比傳統術式有著無法比擬的優點：①在接近、暴露病灶入路中，對正常組織的損傷?。虎谛g后疼痛輕；③術后瘢痕小，術野粘連輕；④住院時間短，恢復快，也被稱為“鑰匙孔手術”。隨著專用器械的研制，三維CT、導航外科系統的發展，使手術操作更加安全、可靠，內窺鏡技術作為重要技術手段在整形美容外科的應用將主導未來的發展方向。未來的內鏡技術可能逐步發展至信息科學、遙控技術、3D打印等多種技術組合的機器人輔助微創技術，相信其在微創整形美容外科領域一定會有長足、穩定的發展前景。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-23

編輯/張惠娟endprint