中度肥大乳房男性化手術策略及效果

唐乙　趙燁德　李旭東　張連杰　周強

[摘要]目的：探討女復男易性病患者中度肥大乳房的男性化手術策略和效果。方法：選擇40例乳房中度肥大的易性病患者，采用二步法完成乳房男性化手術，即先經乳暈上切口切除乳腺和外周脂肪組織，6個月后再經乳暈外雙環法去除多余胸部褶皺皮膚并調整乳頭乳暈大小和位置。結果：40例患者術后胸部平整，乳頭乳暈全部成活，乳暈大小、位置合適，切口瘢痕不明顯；部分患者術后乳頭感覺輕度麻木，6個月后基本恢復正常。結論：依照本策略完成中度肥大乳房患者的男性化手術效果滿意，在提升乳頭乳暈位置的同時去除多余褶皺皮膚，瘢痕小，恢復快，是針對中度肥大乳房患者較為實用的男性化手術方法。

[關鍵詞]易性??；乳房男性化；乳房中度肥大

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0041-03

女復男易性病患者乳房男性化手術，簡稱平胸術，是易性病患者系列手術中的重要環節之一。擁有平整的胸部外觀及隱蔽的手術瘢痕對提升他們術后生活質量至關重要。筆者科室曾對乳房輕度肥大患者采用乳暈下切口切除乳腺，配合胸部脂肪抽吸術取得較為滿意的效果，但對于中度肥大的乳房，此術式因術后皮膚褶皺、乳頭乳暈位置不佳而達不到滿意的效果。筆者科室自2014年起針對40例中度肥大乳房患者設計先行乳暈上切口切除乳腺組織和外圍脂肪組織，再經乳暈外雙環法去除多余胸部褶皺皮膚并調整乳頭乳暈位置的二步法平胸術，均取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1臨床資料

本組共40例患者，均為女復男的易性病患者，年齡20～45歲，平均27歲。所有患者均強烈要求手術并符合衛生部《變性手術技術管理規范（征求意見稿）》對易性病的診斷及手術要求。入選標準：①中度肥大的乳房伴輕度下垂（C、D罩杯的乳房和/或Ⅱ度下垂的乳房）；②患者自愿選擇該術式。乳房下垂的程度分為3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳頭與乳房下皮膚反折線平行；Ⅱ度，乳頭位置低于乳房下皮膚反折線，但高于乳房最低位置；Ⅲ度，乳頭位于乳房的最低位置。乳房的大小參照傳統的罩杯制，既上下胸圍差10cm為A罩杯，每增加2.5cm增加一罩杯。

2方法

2.1一期手術：在全身麻醉下行雙側乳腺切除術，手術切口設計在乳暈上緣內1～2mm，約占乳暈周長的1/3～1/2，長度約為2～3cm，切口略偏向內象限以便二期手術調整乳頭乳暈位置。在乳腺表面及乳腺后間隙注入含1：200000腎上腺素的生理鹽水以便層次分明的切除乳腺；根據術區凹陷程度向周圍做放射狀脂肪抽吸，抽脂過程中盡量保留乳腺區域皮下脂肪，為防止術后乳頭、乳暈區凹陷，保留該區域5～8mm皮下組織厚度；術后彈力繃帶加壓固定術區，7d后拆線并持續穿戴彈力衣繼續塑形。

2.2二期手術：選擇在一期手術6個月后進行。

2.2.1雙環法切口設計：新乳頭位置定于鎖骨中線第四肋間；新乳暈直徑2～3cm不等，新乳暈外緣既為內環切口。站立位，新乳暈最高點皮膚投影既為外環切口高點；向上提拉皮膚至下方皮膚褶皺消失，此時新乳暈最低點皮膚投影既為外環切口低點；向外側提拉皮膚至內側皮膚褶皺消失，此時新乳暈內側點皮膚投影既為外環切口內點；向內側提拉皮膚至外側皮膚褶皺消失，此時新乳暈外側點皮膚投影既為外環切口外點。沿定好的高、低、內、外四個點做一均勻的橢圓形，即為外環手術切口。

2.2.2二期平胸術：在基礎+局部麻醉下行二期平胸術。按術前設計將雙環間表皮組織全部剝離，再全層切開外環上部分組織，長度約為弧長的2/5，形成蒂在下方的真皮組織瓣，在原乳腺后間隙層次廣泛潛行分離，將乳暈上方的真皮組織瓣平鋪在新乳暈上方周圍，并用絲線皮內固定；按設計將內外環相對應的上、下、內、外4個點分別縫合定位，外環口皮內用30可吸收線環形縫合，收縮外環直徑至內環大小，30絲線內外環皮下減張縫合，30絲線縫合皮膚，至此乳頭乳暈位置、大小及皮膚褶皺修復完成；彈力繃帶適度加壓包扎，10～12d后分次拆線并持續穿戴彈力衣。

3結果

40例患者，兩期手術后隨訪半年以上，發現38例胸部外觀平坦，乳頭、乳暈接近正常男性位置，外觀男性化效果滿意，滿意率達95%；另有2例患者在半年后隨訪時胸部外下象限皮膚仍有輕度褶皺。全部病例乳頭乳暈無壞死且切口瘢痕不明顯。12例患者術后乳頭感覺輕度麻木，但半年后感覺逐步恢復。典型病例見圖1。

4討論

乳房是區別男性和女性的重要第二性征，也是女復男易性病患者最為厭惡的組織器官，給患者造成很大的困擾，尤其在衣著單薄的季節，乳房會成為視覺的焦點，給患者心理上造成嚴重負擔，因此接受平胸術是大多數女復男異性病患者的強烈愿望。隨著社會的進步，更多的易性病患者會尋求手術機會改變外形，以便以男性身份融入社會，這就使平胸術成為了易性病手術的重要環節，完成該手術能很大程度緩解患者的心理痛苦，使其能以男性的外形工作及生活，從而更好地融入社會。隨著審美觀念的不斷提高，從最初的切除乳腺即可到現在的穿著輕薄緊身衣物甚至裸露上身的情況下不引人注意，這對醫生的技能提出了更高的要求。

目前國內外平胸術較為常用的方法為乳暈弧形切口和乳房下皺襞切口乳房切除術。乳暈弧形切口常采用下方乳暈內緣1mm的半圓形切口，占乳暈直徑的1/2。該切口優點為術后瘢痕不明顯；缺點為手術切口小、難暴露，手術操作困難，若止血不徹底術后易發生血腫及血清腫。臨床實踐證明，對于中度肥大的乳房采用此種方法達不到理想效果：乳暈弧形切口無法去除多余的皮膚組織造成術后胸部褶皺明顯，乳頭乳暈位置普遍偏低。乳房下皺襞切口配合乳頭乳暈游離移植的優點是可在直視下切除乳腺并徹底止血，根據情況去除多余的皮膚組織，乳頭乳暈大小、位置調整到理想位置；缺點在于手術瘢痕過于明顯，乳頭乳暈缺乏真實感并且感覺減退明顯。

筆者科室通過千余例乳房男性化手術的經驗積累，針對中度肥大的乳房，不斷的改良術式，爭取達到胸部平整，乳頭乳暈大小、位置接近男性，保留乳頭乳暈感覺且手術瘢痕不明顯的理想效果，因此兩期手術完成乳房男性化的手術策略應運而生。該術式的改良針對以下幾點：①一期手術僅切除乳腺，舍棄以往的同時去除乳腺和多余的皮膚組織，這樣做盡可能的保留了乳頭乳暈復合體良好的血運，使其壞死幾率降到最低。配合乳腺外圍脂肪抽吸術，首先使得皮膚以外的皮下組織達到平整；②考慮到二期手術對乳頭位置的上提，內外環之間上2/5組織要全層切開并廣泛分離，因此一期手術采用乳暈上切口，不但和二期手術內環切口重合，還保留了乳暈下方大部分血供，也間接起到了一次組織瓣延遲的作用，進一步降低了二期手術后乳頭乳暈壞死幾率；③一期術后6個月，胸部皮膚褶皺情況基本穩定，此時實施二期手術既可相對精準評估切皮范圍，同時對部分乳頭位置不滿意的情況也可再次調整定位。

手術要點：①二期手術精確的設計和定位決定最終手術效果。首先設計合適大小的乳暈，再根據患者皮膚褶皺程度，精確的設計手術外環切口，保留3/5的真皮蒂以保證乳頭乳暈血供；②通過皮內環形縫合將外環直徑縮小近內環大小以及皮下充分減張對位縫合，對防止術后因放射性張力造成的乳暈分散性擴大有著重要作用。

當然，并不是所用的乳房男性化手術都適合本手術策略。對于輕度肥大及以下的乳房，乳暈區域小切口術式能達到理想效果；對于重度肥大的乳房，由于皮膚組織過多，采用該術式也不能達到理想效果，建議患者行乳房下皺襞切口乳腺切除術。

綜上，中度肥大的乳房分兩期男性化手術具有胸部外觀平坦，乳頭、乳暈大小、位置理想，壞死幾率低且切口瘢痕不明顯等優點，效果滿意，是一種較為理想的手術方法。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint