脛后動脈穿支血管皮瓣修復足踝及小腿內側皮膚創面

黃遠發　柴勇　錢尼文

[摘要]目的：探討脛后動脈穿支血管皮瓣在足踝及小腿內側皮膚創面修復中的應用效果。方法：收集2013年2月至2016年3月于本院行脛后動脈穿支血管皮瓣修復足踝及小腿內側創面的患者11例，男10例，女1例，足踝部皮膚缺損8例，小腿內側皮膚缺損3例，所有患者經過徹底清創、皮瓣設計，行脛后動脈穿支血管皮瓣移植手術，術后隨訪。結果：11例患者手術過程順利，術后皮瓣血液循環穩定，所有移植皮瓣全部成活，外觀滿意，供區移植皮片均一期成活。結論：脛后動脈穿支血管皮瓣移植是修復足踝及小腿內側創面的一種簡單且有效的治療方法。

[關鍵詞]外科皮瓣；脛動脈；血管穿支；創傷；皮膚移植

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0047-03

足踝及小腿皮膚損傷在外傷中較常見，形成的創面往往面積較大，且呈狹長形，選擇合適的修復措施是促進創面愈合，改善患者生活質量的關鍵。近年來，皮瓣移植成為了修復足踝及小腿皮膚軟組織損傷的有效方法，尤其是深部的肌腱骨外露不能使用皮片移植，選用皮瓣修復創面是理想的治療措施，但傳統的皮瓣有不可避免的缺點，如局部轉移皮瓣的面積切取比例受限制，創面植皮效果影響皮膚美觀；游離皮瓣對外科手術技術要求較高，風險較大等。尋找更加理想的修復皮瓣以提高足踝及小腿皮膚創面愈合率，降低手術風險及并發癥是廣大學者急于解決的問題。脛后動脈穿支血管皮瓣的應用是足踝及小腿皮膚創面修復治療的里程碑，其既能將供區損害降到最低，還能保證受區的外形及功能，近年來，脛后動脈穿支血管皮瓣的相關應用受到廣泛關注。筆者科室自2013年開始應用脛后動脈穿支血管皮瓣修復足踝及小腿內側面皮膚創面，取得了良好的效果，現將結果報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：選擇2013年2月2016年3月，因足踝及小腿內側創傷于本院接受脛后動脈穿支血管皮瓣修復治療的患者11例，男10例，女1例，年齡23～52歲，平均年齡（40.82±9.48）歲。受傷原因：車禍碾壓傷7例，高處墜落傷4例。缺損部位：足踝部皮膚缺損8例，小腿內側皮膚缺損3例。創面分泌物細菌結果：金黃色葡萄球菌感染4例，綠膿桿菌2例，大腸桿菌2例，混合菌感染3例。修復方式均為同側脛后動脈穿支血管皮。創面大小4.2cm×6.2cm～15.1cm×9.6cm，切取皮瓣面積5.2cm×7.2cm～16.1cm×10.6am。

1.2手術方法

1.2.1創面處理：采用雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面，徹底去除壞死或嚴重污染的組織、炎性肉芽組織及死骨，根據創面的大小及形狀，修剪或縫合固定邊緣皮膚，采用半透膜貼膜法留置硅膠引流管，行負壓引流及持續沖洗，直至創面表現出現新鮮的肉芽組織，輔助檢查無感染跡象，再進行皮瓣修復術。

1.2.2皮瓣設計：根據患者的年齡、損傷部位、缺損面積及供受區情況綜合評估，采用超聲多普勒探測脛后動脈穿支血管的走向及位置，并做標記，皮瓣參照“網球拍”的形狀，以小腿遠端1/3穿支血管穿出處為旋轉點，脛骨內髁至內踝的連線為軸線，根據創面的大小沿軸線向近側或遠側設計皮瓣，切取皮瓣面積較皮膚創面區大10%～15%。

1.2.3皮瓣移植：病人取平臥位，硬膜外麻醉，常規碘伏消毒及鋪無菌單，在電子止血帶模式下用雙氧水和生理鹽水對受區創面交替沖洗3遍，并用新潔爾滅浸泡5min，解除電子止血帶，對創面止血處理，同時對比術前設計的皮瓣大小及形狀，必要時對設計進行調整修改。自供區皮瓣后緣切開，深筋膜下分離皮膚及皮下組織，間斷縫合深筋膜與皮下組織，防止組織分離，向皮瓣近端游離，在腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內找到脛后動脈的穿支血管，在不損傷脛后動脈穿支血管的基礎上，保證皮瓣蒂部足夠長，保留皮瓣蒂部寬度2～3cm，將皮瓣前側部分切開并分離，結扎皮瓣出血點，注意保護皮瓣周圍血管網，確保皮瓣的血液循環無異常后以明道轉移覆蓋于受區皮膚創面上并間斷縫合，皮瓣蒂部無張力石膏外固定，留置引流管引流沖洗，防止皮瓣積血繼發感染。供區面積較小時直接縫合，面積較大時游離皮片植皮，打包固定。

1.2.4術后處理：術后常規根據藥敏試驗進行抗感染治療，同時進行抗凝及抗痙攣。密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細血管反應及皮膚溫度等一般情況。術后2周拆線，拆線后行紅光收斂傷口，同時行功能鍛煉，術后有靜脈危象征象時，及時拆除皮瓣四周縫線，以解除壓迫。

2結果

11例患者手術過程順利，修復手術時間為（42.78±11.82）min，術中出血量（75.16±19.44）ml，術后隨訪時間3～12個月，平均（6.67±3.08）個月，所有移植皮瓣全部成活，受區質地柔軟，無臃腫及畸形，外觀滿意，顏色與周圍皮膚接近，術后皮瓣血液循環穩定，無靜脈危象發生，切口均于術后2周一期愈合，所有患者下肢功能正常。供區采用移植皮片修復，均一期成活。

3典型病例

患者，女，42歲，車禍致右足踝關節骨折于2015年3月16日入院，行右踝關節骨折切開復位固定術，術后右足踝前內側出現3am×5cm的皮膚缺損，清創后可見內固定鋼板及拇長伸肌腱外露，經多普勒探測儀測定尋找脛后動脈穿支血管，以血管穿出處為旋轉點設計切取皮瓣，設計皮瓣4cm×6cm，保留皮瓣蒂部寬度2.5cm，將皮瓣向前下轉位修復創面，術后皮瓣血運穩定，皮瓣成活，術后隨訪10個月皮瓣外形好，功能滿意。供區創面較大無法直接縫合，故予以植皮修復。見圖1～3。

4討論

脛后動脈穿支血管皮瓣來自于小腿內后側區域，是臨床上較重要的皮瓣供區，該區域不僅皮膚柔韌性好，而且供區位置相對隱蔽，不影響外觀，在皮瓣移植修復中受到廣泛應用。脛后動脈延續自胭動脈，順小腿后側淺深肌肉下降至趾長屈肌外緣與跟腱內側之間，掩于比目魚肌腱弓深面，沿途發出多分支營養鄰近的肌肉，脛后動脈上段位于比目魚肌深面，位置比較深，下段位于腓腸肌內側緣肌間隙，位置比較淺，相對容易暴露。endprint

20世紀80年代，國外有學者在筋膜皮瓣和肌皮瓣的基礎上首次提出了穿支血管皮瓣，并應用于臨床。穿支血管皮瓣是指以管徑細小的皮膚穿支血管為軸心血管供血，切取包括皮膚和皮下組織作為移植皮瓣，避免了供區主干動脈的損傷，穿支血管皮瓣是小型皮瓣的代表，開啟了外科皮瓣移植的新紀元。

脛后動脈穿支血管皮瓣可向近側或遠端旋轉，避免了傳統皮瓣蒂部易卡壓的弊端，旋轉角度最大可達到180°，使它能滿足下肢多種創面的修復要求，蒂部僅保留脛后動脈穿支血管，利于旋轉，皮瓣薄，對皮瓣供區影響小。有學者應用脛后動脈穿支血管皮瓣修復小腿中下段皮膚軟組織缺損創面，10例移植皮瓣均成活，并有理想的移植外觀。在足踝部較大的創面中，脛后動脈穿支血管皮瓣也有較好的修復效果，13例患者接受移植，皮瓣均成活，供區切口及受移植皮片均愈合良好，說明脛后動脈穿支血管皮瓣修復范圍較大，血運穩定。國內學者對足中部皮膚缺損的患者進行脛后動脈穿支血管皮瓣移植修復，效果良好，其認為脛后動脈穿支血管皮瓣具有較好的質地，厚度與受區接近，設計合理，切取較安全，值得進一步應用。脛后動脈穿支血管皮瓣還可以修復小腿內側創面，有學者修復33例小腿內側創面，骨外露創面和供區均一期愈合，其認為脛后動脈穿支血管皮瓣是小腿內側皮膚軟組織缺損的首選修復方法。

脛后動脈穿支血管皮瓣的優點：①在保證受區血供營養的前提下降低了供區受損的程度，其不損傷供區的主動脈，對肢體的血運影響不大，而由于小腿內側血管分支的營養，僅脛后動脈單個穿支血管足以保證較大面積皮膚創面的血供；②由于脛后動脈穿支血管皮瓣只包含了脛后動脈穿支的血管，在手術中不需要大面積的解剖分離動脈主干，縮短了手術的時間，降低手術風險，同時脛后動脈穿支血管皮瓣因其只含有皮膚、皮下和筋膜層，移位后皮瓣無臃腫現象，擁有比較理想的移植皮膚外觀，一般不會進行二期皮瓣修薄手術。

脛后動脈穿支血管皮瓣的缺點主要為穿支血管管徑小，皮瓣蒂部可能會因為術中牽拉而造成血管痙攣，這要求術者具有豐富的顯微外科經驗和較高的臨床技能，另外，有研究報道，脛后動脈穿支血管皮瓣移植的早期有可能出現受區感覺減退，但隨著時間延長會逐漸恢復。

在臨床實踐中筆者認為：①盡可能地保證血管神經的供應是皮瓣移植成功的關鍵，故脛后動脈穿支血管皮瓣的范圍盡量不要超出小腿的中上1/3，該區域的血管及神經分布較廣，有豐富的交通吻合，保證了皮瓣轉移后的安全；②在皮瓣設計中，應盡量避免靜脈血逆流瓣膜方向回流的范圍，選擇較長的遠端蒂皮瓣時，需注意改善靜脈回流，穿支血管蒂部應足夠長，最好攜帶2～3cm的深筋膜，皮瓣轉移時應保持蒂部的松弛，可以提高移植成功率；③術前皮膚創面需要徹底清創，保證壞死或感染的組織全部清除，防止移植皮瓣后再次感染影響手術效果；④術前應充分評估患者的一般資料及可行移植的供區情況，盡量設計最合適的皮瓣形狀及大小，避免術中多次修整；⑤術前應用多譜勒探測血管穿支的穿出點，更加有利于術中對血管穿支的解剖。

綜上，脛后動脈穿支血管皮瓣的特點為“受區修復重建好，供區破壞損失小”，具有手術時間短，成活率高等優點，是目前顯微外科的一個重要發展方向。本次將脛后動脈穿支血管皮瓣應用于足踝及小腿內側創面的修復，取得了良好的效果，但由于病例數較少，無法大范圍的對比研究，需在以后的臨床工作中繼續總結經驗并收集資料進行對比分析，進一步發揮脛后動脈穿支血管皮瓣的臨床價值。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

編輯/張惠娟endprint