微切口渦輪鉆拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床評價

陳志方　韋奎

[摘要]目的：探討應用微小切口與渦輪鉆切割等微創技術拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床效果。方法：隨機篩選2014年以來采用微小切口與渦輪鉆切割法的拔牙病例204例，和2010年以前采用傳統切口與錘鑿法的拔牙病例201例進行回訪，對照評估表進行評分和統計學分析。結果：微切口與渦輪鉆切割法拔除下頜完全埋伏阻生齒，不僅省時省力，而且術后并發癥與術后反應顯著減少，患者感受更為舒適。結論：在下頜完全埋伏阻生齒拔除術中，可臨床推廣使用微切口與渦輪鉆切割技術。

[關鍵詞]阻生齒；智齒拔除；微創；渦輪鉆；微切口

[中圖分類號]R782.11 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0052-03

阻生智齒拔除術是口腔外科門診常見的比較困難的拔牙手術，特別是對于完全埋伏的阻生智齒，采用錘擊增隙挺松或劈冠鑿骨等傳統拔牙方法，常常會遇到困難，不僅費時費力，有時還會導致牙齒滑脫、面部腫疼、顳下頜關節和神經損傷等各種并發癥。

近年來，微創拔牙工具的研發與應用，使得通過微小切口和少量去骨對患牙進行分割拔除成為可能。該技術不僅具有創口小、出血少、術后并發癥少等優點，而且降低了拔牙的技術難度，顯著減輕了患者拔牙時的不適和恐懼感，尤其在完全埋伏的阻生智齒拔除中更具有明顯優勢，也促進了拔牙技術向著微創化、舒適化和更加人性化的方向發展。2009年底，筆者科室引入45°反角渦輪手機（圖1A）后，開始探索微切口與渦輪鉆切割拔牙方法，取得了滿意的臨床效果。現對2014年以來采用微切口與渦輪鉆切割法拔牙的患者，與2010年以前采用傳統錘鑿法拔牙的患者進行電話回訪，對照評估表進行評分和統計學分析。

1資料和方法

1.1一般資料：納入標準：根據阻生齒知情同意書中牙片或全景片選取低位下頜阻生智齒，要求：①垂直、傾斜或水平阻生智齒的牙冠高點低于相鄰第2磨牙頸部水平；②下頜升支前緣與牙槽骨連續于相鄰第2磨牙頸部水平；③阻生齒完全埋伏于下頜骨體部與升支內；④阻生齒被完全拔除；⑤患者對拔牙過程及術后情況回復確切。對符合條件的病例，依據調查表進行回訪，獲得有完整資料的病歷405份，進行統計分析。

1.2拔牙方法

1.2.1微創拔牙組：根據x線影像（圖1B）提示和臨床檢查，沿下頜第2磨牙頰舌側齦緣切開，向遠中磨牙后墊偏外側方向延長切口5～10mm，狀如“Y”形，骨膜下分離暴露第2磨牙遠中部分骨面（圖lC），NSK高速渦輪反角手機，轉速300000r/min，配專用的24mm長裂鉆，先磨除部分覆蓋在牙冠表面的牙槽骨組織，開窗口5min×8mm，使阻生齒牙冠上方和頰側部分顯露，沿頰舌向與近遠中向橫斷牙冠（圖1D），先分次挺出前部牙冠，再向近中牽引出后部牙體，分割取出余留牙體（圖1E），牙槽骨基本保存完整（圖IF），創口縫合1～2針（圖1G），術后7d拆線，1月后牙槽黏膜正常（圖1H）。

1.2.2傳統拔牙組：一般需在第2磨牙頰側近中向前庭溝方向做角型斜切口，并向后延長至遠中磨牙后墊方向，切開粘骨膜，先用圓骨鑿鑿除部分覆蓋在牙體表面和頰側的骨組織，暴露至牙冠外形高點，解決部分骨阻力，再將雙面骨鑿置于牙冠（發育溝）上，斜形劈開牙冠，用直挺楔入裂縫增隙，先挺出后半部分根冠，解決牙根部阻力后，再取出前部牙冠，縫合3～4針，術后7d拆線。

1.3評價及統計方法：參考疼痛量化評分方法，對兩種拔牙方法的手術時間、術后疼痛、腫脹反應、抗生素使用和有無其他并發癥等，進行記錄評分。

1.3.1手術時間：從開始分離牙齦到縫合結束計算，“1”表示時間在5～10min內；“2”表示在11～30min內；“3”表示在30min以上。

1.3.2術后疼痛按照主訴疼痛程度評估法（vRs）進行評判：“0”表示無痛；“1”表示雖疼痛但完全可以忍受，不需服鎮痛藥；“2”疼痛明顯不能忍受，需用鎮痛藥；“3”疼痛劇烈，用鎮痛藥仍難忍受，嚴重影響飲食睡眠。

1.3.3腫脹程度：“0”表示術后無腫脹；“1”表示拔牙術后輕微腫脹，不影響飲食言語；“2”表示拔牙術后腫脹明顯，面型不對稱，1周內恢復正常；“3”表示拔牙術后腫脹經抗炎消腫治療1周后仍有張口困難，影響飲食言語。

1.3.4抗生素使用情況：“0”表示術后未用抗生素；“1”表示僅口服了少量抗生素；“2”表示除口服抗生素外，尚進行輸液抗炎治療3d以內，1周內好轉；“3”表示輸液抗炎治療3d以上仍有明顯腫痛癥狀。

1.3.5其它并發癥：如術后出血（需再次入院清創縫合）、干槽癥、下唇麻木等，“0”表示無，“1”表示至少有其中一種。

1.4統計學分析：所得數據均經SSPS 10.0統計軟件處理，進行兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。

2結果

多數患者由于恐懼，對拔牙手術時間未予關注，記憶描述不夠準確，受主觀拔牙感受和手術順利程度等多種因素影響，與手術記錄時間差異較大。傳統拔牙方法劈冠時，容易出現牙冠上半部劈裂，拔牙更費時費力（P<0.01）。雖然術后疼痛程度與個體感受和承受能力有異，但是兩組間仍顯示有明顯差異（P<0.01）。微創拔牙組不僅術后腫脹反應明顯減少，而且反應程度較輕。相應地，抗生素的使用和其他并發癥也明顯減少（P<0.01），見表1。

3討論

自1926年Winter提出下頜阻生智齒分類法和拔牙法，和稍后Pell報道的劈開拔牙法，以及此后相應的牙挺和骨鑿的研發與應用，使用錘鑿方法拔除阻生齒在此后相當長的時間里，被世界大多數牙槽外科醫生所推崇，并由此衍生形成鑿骨劈冠法、增隙法、后推法、去除舌側骨板法等多種拔牙流派，以及連續叩法、閃擊法和錘擊手法等，至今在口腔外科教科書中尚處于領袖地位，在國內大多數口腔外科臨床中仍被廣泛應用。

但是，傳統的錘鑿法特別是對于完全埋伏的阻生智齒，由于牙冠位置低或偏斜，術中需要去除更多的牙槽骨，擴大手術切口和翻瓣的范圍，在使用骨鑿去骨或劈冠時，還常因骨鑿放置的部位、劈鑿的方向和錘擊力量的大小、牙齒結構與年齡差異等諸多因素不易掌握，從而導致拔除牙非常困難，拔牙創傷過大，或者時間過長。術中的敲、鑿、劈、撬等機械動作，往往帶來術后腫脹疼痛，再加上敲擊時的震動聲和視覺上的威脅感，讓患者及周圍人群對拔牙心生恐懼。

Kilpafrik在1958年報道用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒，尤其是45°反角渦輪手機和24mm加長鉆針的使用，使該技術迅速得到應用和推廣。多數文獻由于沒有明確的病例選擇標準，評價方法較主觀，認為渦輪鉆拔牙法可以縮短手術時間，拔牙創傷小，術后并發癥少等觀點而引發爭議。通過本研究和作者的臨床體會，比較贊同王霄等的看法，渦輪鉆磨除法在拔除低位阻生齒時具有明顯優勢。主要體現在以下幾個方面：①設計切口小：錘鑿法往往需延長近遠中切口或近中作輔助角型斜切口，這樣不僅增加了軟組織創傷，也增加了出血和術后腫痛程度，而渦輪鉆可從上方的小窗口內對阻生齒垂直進行多次切割；②牙體分割可控：對于低位阻生齒，傳統劈冠受劈開的位置、角度、方向、力量大小與力的作用時間、牙齒周圍阻力以及患者的年齡、性別、和術者的經驗等很多因素影響，操作不當容易將阻生齒上半部分牙冠劈裂而增加拔牙難度。相反，渦輪鉆可以按術者意圖對牙體隨意切割，很容易解除鄰牙和骨阻力；③保留更多牙槽骨：錘鑿法因為要顯露阻生齒需要除去更多的頰側骨板，也常造成舌側骨板脹裂，導致牙槽骨缺損，使術后疼痛和第2磨牙癥狀加重；④減輕恐懼與不適：渦輪鉆法如同補牙，避免了錘子敲擊的震動與不適，提高了患者對治療的認同感和對醫生的信任度，對改善醫患關系亦有積極意義。

雖然，高速渦輪鉆使用不當容易絞傷軟組織，灼傷牙槽骨引起術后劇痛或骨壞死，強氣流可能引起皮下或中膈氣腫等并發癥，但是，只要術前對阻生齒的充分評估，術中仔細操作，不要過多剝離舌側黏骨膜瓣，配備專門噴水系統冷卻，不僅可預防此類并發癥，而且可達到事半功倍的臨床效果。

[收稿日期]2017-03-02

[修回日期]2017-05-10

編輯/李陽利endprint