正畸牽引治療冠根折前牙的臨床效果評價

熊曦州　李敏　李曉紅

[摘要]目的：觀察外傷后根折至齦下的前牙殘根正畸牽引治療后的臨床效果。方法：收集外傷后根折至齦下的前牙殘根患者23例，共29顆患牙，用正畸技術牽引殘根后全冠修復。結果：23例患者治療后經1～5年后期跟蹤，共27顆患牙治療成功，牙根的生理功能得以維持，前牙美觀和切割的功能恢復效果良好。其中有1例患者的1顆患牙牙根再次折斷拔除，1例患者的1顆患牙牙周炎癥導致患牙松動，無法保留拔除。結論：正畸牽引后冠修復可保留外傷根折殘根，維持牙根牙周組織的生理功能，恢復患牙的美觀和功能。

[關鍵詞]牙外傷；冠根折；正畸牽引；冠向；牙少量移動技術

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）06-0070-02

牙外傷是指在突然的外力作用下，牙體硬組織、牙髓或牙周組織發生急性損傷的一類疾病。牙外傷可以單獨破壞一種組織，也可同時累及多種組織。在日常生活中，常常因意外摔倒、暴力傷、車禍以及體育運動等造成不同種類的牙齒外傷。而牙外傷后根折至齦下的前牙殘根的保留是臨床醫師和患者共同的愿望。當牙外傷后前牙冠根折裂于齦緣下3～5mm時，如何在保留殘根的同時，還要保持牙周健康，要兼顧制作修復體的美觀和固位，在臨床工作中非常困難。2009年1月-2015年12月，筆者收治23例由于意外造成前牙折裂于齦下的患者，完善根管治療后，用正畸牽引的方法牽引牙根缺損處平齦或位于齦緣以上，必要時進行牙齦組織成形，再行冠修復，取得了滿意效果，現報道如下。

1臨床資料

收集筆者單位就診的前牙冠根折患者23例，共29顆前牙。其中男12例，女11例，年齡21～35歲，位于齦下3～5mm。

2方法

2.1治療方法：前牙殘根根管內暫封氫氧化鈣4周，然后完善根管充填，X線片顯示根充良好無欠充、超充，根尖封閉良好，根尖周組織無陰影；根管充填后觀察2～4周無臨床癥狀，殘根根管內預備樁道，纖維樁加固行樹脂樁核修復。在斷根兩側鄰牙常規唇面粘結方絲弓托槽，使每個托槽槽溝位于同一水平線上，使用0.018英寸不銹鋼圓絲彎制弓形，在對應牙位置彎制小圈曲，將弓絲結扎入槽。在樁核及弓絲小圈曲間掛鏈狀橡皮圈，借其彈力把斷根從齦下牽引出，時間4～8周，每2周加力1次。牽引完成后固定8周。然后備牙，硅橡膠制取精細印模，全冠修復。

2.2療效判斷標準：成功：牙根穩固，牙周健康，修復體固位良好，臨床無不適，X線片示根尖區無陰影；失敗：牙根外吸收、松動，牙周袋形成，修復體松動，臨床自覺不適，X線片示根尖區及根周陰影。

3結果

23例牙外傷患者治療后經1～5年跟蹤，21例患者的27顆患牙治療成功，患牙的斷端均處于齦上或平齦，切向垂直移動3～5mm，平均被牽拉出3.63mm，達到后期行樁核冠修復的條件。其中9顆牙根切向垂直移動3.0mm，8顆切向垂直移動3.5mm，7顆切向垂直移動4mm，3顆切向垂直移動5mm。治療后牙根的生理功能得以維持，前牙美觀和切割的功能恢復良好效果。其中有1例患者的1顆患牙牙根再次折斷拔除，1例患者的1顆患牙牙周炎癥導致患牙松動，無法保留拔除。治療成功21例（27顆），占93.1%；治療失敗2例（2顆），占6.9%。

4典型病例

患者，男，32歲。因外傷導致上前牙折斷1d就診。檢查：11牙冠根折，牙根斷面位于牙齦下4mm，殘根及鄰牙均無松動。x線片檢查：11牙區未見明顯牙槽骨骨折及根折，鄰牙位置正常。患者要求按單個牙冠形態修復。11牙根管內封氫氧化鈣4周，常規根管充填，X線片示根充良好，觀察2周無疼痛等不良癥狀，制備樁道，纖維樁加固行樁核修復。開始牽引：13、12、11、21、22、23牙唇面粘結方絲弓托槽，各個托槽槽溝位于同一水平線上，使用0.018英寸不銹鋼圓絲彎制弓形，在對應11牙位置彎制小圈曲，將弓絲結扎入槽。在樁核及弓絲小圈曲間掛鏈狀橡皮圈，借助橡皮圈的彈力把殘根從齦下牽出，每2周加力1次，牽引力約20g。8周后，11牙殘根被牽引至齦下0.5mm，連續結扎固定8周。拆除托槽及弓絲，11備牙，硅橡膠制取精細印模，全冠修復。見圖1～7。

5討論

對于牙外傷后導致前牙冠根折，斷端位于齦下較深位置的患牙，臨床上一般采取殘根拔除后義齒修復的方法，或通過齒冠延長術暴露殘根斷面后再行樁核冠修復。由于修復體邊緣位于牙齦下較深，常引起治療后反復的牙齦炎癥，或因患牙齦緣與鄰牙齦緣的位置不對稱影響美觀，導致治療與修復的失敗。所以如何處理這類前牙殘根是臨床中的難點。

根管正畸聯合牽引治療于1973年由Heithersey提出，他采用正畸修復聯合治療位于釉牙骨質界處的牙折，取得了良好效果。對齦下冠根折或殘根，牙少量移動的正畸技術（MTM）能將其牽引到適當的位置，從而保留患牙。正畸牽引前應準確計算殘根牽引出的距離，即殘根邊緣最低點至牙槽嵴頂距離+2mm生物學寬度+至少1mm，以防止修復體邊緣齦下過分延伸。采用正畸牽引齦下殘根，臨床適應證包括：由于外傷、齲壞、牙齒內外吸收，造成單根牙牙根冠1/3的破壞，或單個牙齒由于牙周病形成了單壁或雙壁垂直性骨下袋，希望通過義齒恢復外形或減小牙周袋深度時，都可以通過牽引伸長牙齒/牙根后，再進行冠修復或調節冠根比。

本次臨床采用的標準：正常覆（牙+合）覆蓋關系；前牙頸部橫折或斜折于齦下或牙槽嵴頂以下2mm；患牙牙周正常；無松動；鄰牙位置基本正常；X線片示患牙根尖區正常，根長與根徑能滿足支持與固位需要，正畸牽引后的冠根比小于等于1：1。外傷后的殘根治療中，根管內封存氫氧化鈣被認為有助于減少外吸收的發生。正畸牽引要有穩定的支抗，牽引力量遵循持續輕力原則，一般為0.3～0.5N。殘根牽引至所需位置后因牙周膜的牽拉作用，殘根會有回縮，故牽引至齦上后仍需固定保持8～10周，以待牙槽骨改建完成，達到牙周膜的張力平衡后，殘根才能在新的位置上維持穩定。正畸牽引殘根時，在斷牙萌出同時，牙齦和牙槽骨也常隨之向冠向增生移位。牽引過程中有資料顯示：牙根牽引萌出速度越快，牙齦牙槽骨增生量越少，牙根牽引萌出速度越慢，牙齦牙槽骨增生量越多。在臨床治療時，常需要修整牙齦的形態進行牙齦成形術，使牙齦高度、形態與鄰牙協調，獲得良好的美觀效果。最后采用冠修復，恢復牙列的完整性和美學效果及良好的功能。

正畸牽引法可以用來處理斜行冠根折，效果好，但是正畸法費時長、療效維持時間長，需要治療前與患者溝通后得到患者的充分配合。

[收稿日期]2017-02-15

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint