合并AECOPD髖關節置換患者圍手術期PCT、CRP的相關性研究

黃沛彥，顧軍，吳俊國，何軍，童文卿，何益群，王明海

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院 骨科，上海 200240）

髖關節置換是目前治療髖關節疾患及骨折的常規治療手段，其中老年患者常合并慢性支氣管炎或肺氣腫等氣流阻塞疾病，并在受創傷應激及長期臥床后導致肺功能急劇惡化致慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。本研究創新地研究降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及C反應蛋白（c-reactive protein，CRP）在合并AECOPD的髖關節置換患者圍手術期的動態變化，并進行相關性分析研究，探索敏感性指標更早明確感染控制情況，為患者盡早行髖關節置換手術爭取時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日-2015年12月31日于上海復旦大學附屬第五人民醫院骨科擬行髖關節置換手術，且入院時合并AECOPD的患者共123例，納入研究的患者共107例。其中，男性52例，女 性55例；年齡60～95歲，平均74歲；有吸煙史患者62例，無吸煙史患者45例；股骨頸骨折患者86例，股骨頭無菌性壞死患者21例；行全髖置換術患者44例，半髖置換術患者63例；從住院到手術時間為5～14 d，平均8.51 d。患者合并AECOPD診斷的納入標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]。由于本研究目的為研究本組患者血清中PCT、CRP隨時間的動態變化，健康人群的這2個指標基本正常，故無需做對照研究。AECOPD患者常見伴有肺部感染表現，本研究所有患者入院時均常規行肺部64排螺旋CT檢查，根據CT結果顯示有無新發斑片來診斷有無合并肺炎。并據此進一步分組進行亞組分析，其中A組為合并肺炎組（n=55），數據記錄為1，B組為不合并肺炎組（n=52），數據記錄為0。肺炎診斷參照2006年中華醫學會呼吸病學分會指定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。

1.2 研究方法

所有患者入院時完善各項檢查，給予常規治療（如吸氧、止咳化痰、營養支持及抗生素治療）。在入院第1、3、5、7及9天抽取靜脈血，檢測所有患者的血清 CRP及 PCT水平。PCT＞0.5 ng/ml、CRP＞8 mg/L為陽性。

1.3 試劑與儀器

PCT檢測儀為瑞士羅氏公司的ECOBAS 411電化學免疫檢測儀，采用化學發光法測定血清PCT含量，CRP檢測采用散射比濁法測定，采用美國Orion公司的QuikRead go生化分析儀，均嚴格按照說明書操作。

1.4 統計學方法

采集資料建立數據庫，選擇STATA12統計軟件分析，通過制作散點圖后進行方程擬合，顯示所有數據取自然對數LN后可進行線性回歸分析，并得出回歸方程。合并肺炎與否的亞組分析時采用多元線性回歸分析。檢測水準取α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

所有患者術后均未出現繼發髖關節假體周圍、手術切口、呼吸系統及泌尿系統感染等并發癥。住院時間為14～23 d，平均19.22 d。術后隨訪髖關節功能Harris評分為64～92分，平均82.34分。

2.2 不合并肺炎患者PCT動態變化情況

患者入院后的1～9 d隔天檢測PCT的變化，第1、3、5、7及9天的PCT平均值分別為（4.47±1.36）ng/ml、（2.31±0.44）ng/ml、（0.97±0.27）ng/ml、（0.41±0.18）ng/ml及（0.22±0.13）ng/ml。所有患者PCT值與天數變量相關，做散點圖后應用統計軟件進行回歸方程擬合，顯示PCT值取對數（LN）后與天數（day）呈線性關系，故進一步行線性回歸分析，得到的LN（PCT）的值與天數（day）相關（P=0.047），得到回歸方程：LN（PCT）=1.97-0.42day。因為PCT正常值為0.5 ng/ml，將正常值PCT=0.5 ng/ml帶入方程，得到day=6.34 d。即PCT達到正常值的天數。（見圖1）。

2.3 不合并肺炎患者CRP動態變化情況

患者入院后的1～9 d隔天檢測CRP的變化，第1、3、5、7及9天的CRP平均值分別為（100.35±24.29）mg/L、（62.92±14.46）mg/L、（35.95±8.37）mg/L、（19.32±4.39）mg/L及（10.57±2.76）mg/L。所有患者CRP值與天數變量相關，做散點圖后應用統計軟件進行回歸方程擬合，顯示CRP值取對數（LN）后與天數（day）呈線性關系，故進一步行線性回歸分析，得到的LN（CRP）的值與天數（day）相關（P=0.019），得到回歸方程：LN（CRP）=4.93-0.28day。因為PCT正常值為8 mg/L，將正常值CRP=8 mg/L帶入方程，得到day=10.18 d，即CRP達到正常值的天數。（見圖2）。

2.4 不合并肺炎患者比較PCT、CRP動態監測

根據所有患者監測PCT、CRP動態變化所得回歸方程顯示，AECOPD患者CRP下降至正常值的天數減去PCT下降至正常值的天數為3.84 d，即可理解為AECOPD患者PCT下降至正常值較CRP下降至正常值早3.84 d。

2.5 患者是否合并肺炎時動態監測PCT、CRP的多元線性回歸分析

根據患者是否合并肺炎進行了亞組分析，通過對數據的多元線性回歸分析，統計得出LN（PCT）及LN（CRP）的數值分別與天數（day）和合并肺炎與否（pneu）兩個變量相關（P=0.008和0.003）。得到PCT的方程為：LN（PCT）=1.80-0.42day+0.34pneu，CRP的方程為：LN（CRP）=4.79-0.28day+0.26pneu。將正常值帶入方程可知A組、B組患者PCT指標恢復到正常值的天數分別為6.746 d和5.936 d,因此A組比B組患者PCT指標恢復到正常值早0.810 d（見圖3）。A組、B組患者CRP指標恢復到正常值的天數分別為10.609 d和9.681 d,因此A組比B組患者CRP指標恢復到正常值早0.928 d（見圖4）。

圖1 不合并肺炎患者PCT動態變化的回歸線分析

圖2 不合并肺炎患者CRP動態變化的回歸線分析

圖3 是否合并肺炎患者PCT動態變化的多元回歸線分析

圖4 是否合并肺炎患者CRP動態變化的多元回歸線分析

3 討論

老年髖部疾患的常用治療方式為髖關節置換術，其治愈率較高[3-4]。但老年患者由于生理機能退化，組織器官衰退，術前合并肺部阻塞性疾病、呼吸道黏膜萎縮和巨噬細胞吞噬功能退化，尤其是髖關節疾病致患者長期臥床造成患者肺部順應性較差，咳嗽反射較弱，分泌物難以清理，反而流向肺底發生感染。其中合并慢阻肺伴有肺部感染是髖關節置換術最為危險因素，若肺部或全身感染未被完全控制而進行關節置換手術，一旦術后繼發假體周圍感染將是災難性的，因此肺部感染常被骨科醫師視為關節置換手術禁忌癥。近年來慢阻肺呈逐年高發態勢，是常見的老年人慢性呼吸系統疾病，AECOPD指患者短期內出現咳嗽咳痰、氣短喘息，痰呈膿痰，時有發熱等炎癥加重癥狀。AECOPD多由下呼吸道感染所致，目前臨床上檢測確定細菌感染引起的指標除了常見的白細胞計數和CRP以外，近年來新的感染性指標降鈣素原正逐漸得到廣泛應用。

PCT是內源性非類固醇抗炎物質，是降鈣素的前體，在甲狀腺中合成，在細菌感染時誘導產生，目前被認為在調控細胞因子的網絡中發揮著舉足輕重的作用[5-6]。PCT與CRP在AECOPD中均升高，感染過程中產生的炎癥因子如白介素-6、腫瘤壞死因子等及細菌產生的內毒素均為PCT和CRP的刺激因子，炎癥反應過程中，各因子產生的級聯反應導致這兩個指標在疾病早期上升，所以這兩個指標對細菌感染的預判有較高的價值[7]。

目前在臨床上合并AECOPD的髖關節置換患者術前應用抗生素并無多少爭議，但如何判斷抗感染治療的療效，安排髖關節置換手術是否仍存在較高風險，醫生通常依據自己的臨床經驗來判定感染控制情況從而安排實行髖關節置換手術。在血清檢測指標中，白細胞計數、CRP及PCT都是常見的判定感染好轉的依據，而對于AECOPD患者，尤其是老年人，機體免疫力差，白細胞計數未必升高，且有時由于激素的應用，白細胞計數會受影響，而CRP指標在炎癥好轉后未必馬上下降。近年來，國內外學者研究發現PCT在AECOPD的患者中診斷價值很高，且敏感度高于白細胞計數和CRP，炎癥控制后，PCT指標恢復正常值也較敏感[8-10]。本研究側重于AECOPD患者血清PCT和CRP的動態變化研究，將測的數據取對數后進行線性回歸分析，進而得到了相應的回歸。通過該方程，可以量化得出，在AECOPD的患者中PCT恢復到正常值的時間較CRP恢復到正常值的時間快3.84 d。所以，根據本研究結果顯示，PCT指標更適合用來判斷髖關節置換患者術前AECOPD炎癥是否好轉，能有效指導臨床上合理安排髖關節置換手術時機。

同時，本研究還對同組內患者是否合并肺炎進行了多元線性回歸分析的亞組研究，結果顯示當合并肺炎時PCT及CRP兩項指標高于不合并肺炎者，而且這兩項炎癥指標恢復到正常的時間也有增加。這也從側面提示PCT、CRP指標的高低可進一步提示肺部感染的嚴重程度。同樣可知，是否合并肺部感染也是判定髖關節置換手術風險的重要因素。

綜上所述，本研究為合并AECOPD的髖關節置換手術患者的圍手術期治療提供了臨床依據，為術前規范抗生素治療時間提供了參考。同時在治療過程中可動態監測血清PCT的變化來判定感染控制情況，待感染控制后盡可能早的安排進行髖關節置換手術，以降低術后繼發感染的風險并盡早讓患者進行術后功能恢復鍛煉，同時也能更有效的減少患者病痛及經濟支出。

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