四川：互聯網+標準+精準=智能化

■文／崔喆 熊茂恩

作者單位： 四川省醫療保險管理局

四川緊扣群眾異地就醫報銷難題，從本地醫保工作實際出發，貫穿“便利群眾”一條主線，秉承“醫保人多跑路、參保人少奔波”的服務理念，提出了“參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、全省統一清算”的總體建設思路，積極統一全省異地就醫數據標準、建立異地就醫結算省級周轉金制度、創新醫保監管機制、大力開展宣傳工作，高效推動實現省內外異地就醫直接結算，徹底解決了參保人員異地就醫墊支壓力大、費用報銷難、報銷周期長的問題，有效遏制了偽造醫保報銷憑證套取醫?；鸬刃袨?，保障了醫?；鸢踩?/p>

在異地就醫平臺建設過程中，圍繞“建設、管理”兩項重點，四川省一手抓省級平臺軟硬件建設與業務拓展，一手抓異地就醫經辦管理制度建設。先后出臺了《關于印發〈四川省醫療保險異地就醫管理暫行辦法〉的通知》《關于醫療保險異地就醫結算周轉金管理使用有關問題的通知》等文件，同時不斷完善各項管理制度。通過在原有管理辦法中新增了門診特殊疾病直接結算內容、貫徹實施異地就醫備案管理、規范統一全省異地就醫服務協議范本、依托大數據技術創新監管方式等多項舉措，初步建立了異地就醫制度管理體系。

四川省異地就醫平臺于2014年10月1日上線運行。2015年以來，四川省以點對點方式先后開通重慶、新疆、海南等省份跨省異地就醫直接結算，將省級平臺功能擴展到跨省業務，研究提出了可行的門診特殊疾病異地直接結算解決方案，于2016年5月1日起陸續在全省鋪開。作為首批啟動省份，四川省于2017年1月27日正式接入國家異地就醫結算平臺。2017年上半年，全省21個市（州）全部接入國家異地就醫結算系統。此外，針對異地就醫結算過程中參保地管不到、就醫地無法管的“真空”地帶，堅持結算平臺建設與監管系統建設并重，通過建設全省統一的異地就醫智能監管審核系統，實現異地就醫全面監管、精確監管、實時監管、廉潔監管，進一步提升全省異地就醫的監管水平，切實保障醫?；鸢踩?/p>

經過3年多的建設完善，省級平臺建設促進了全省醫療保險信息化水平質的飛躍，為醫保經辦精細化管理提供了有力支撐，為下一步醫保省級統籌在技術和管理上奠定了堅實基礎。全省有一半市（州）本地就醫結算管理使用了省級平臺的數據標準，利用異地就醫數據標準和規范實現了全域、全庫、全業務的醫保數據省級集中，利用省級平臺初步建設了全省建檔貧困人口的醫保管理系統。全省統一的異地就醫智能監控審核系統為全省統一監管奠定了基礎，也為全省醫保移動智能服務提供支持，全面達成了異地就醫平臺建設的初期建設目標。

以2014年與2017年11月底比較，通過省級平臺全省異地就醫備案從3.11萬人次增加到71.23萬人次；住院結算從3039人次增加到30.72萬人次，結算費用從526.04萬元增加至54.2億元。另外異地門診特殊疾病結算人次在2017年11月底達到1.74萬人次，結算費用達1341.77萬元。

目前，四川省正在規劃建設全省醫保移動智能服務平臺，借助省級平臺的互聯互通和數據標準等條件，采用“互聯網+”技術，以手機為應用載體，逐步實現全省醫保移動支付結算，異地就醫業務線上全省通辦，醫保政策、辦事流程等業務的網上查詢，為參保人員提供更方便、更快捷的服務。

作者單位： 四川省醫療保險管理局

四川省異地就醫直接結算成績單

◆2017年1月26日，四川省平臺接入國家異地就醫直接結算平臺，3月4日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構347家，其中三級定點醫療機構167家，二級102家，一級及以下78家。

◆作為就醫地，直接結算8175人次，醫?；鹬Ц?648萬元，人均1.18萬元。

◆作為參保地，直接結算5171人次，醫?；鹬Ц?930萬元，人均1.53萬元。