山東: 實地稽查“將好事辦實”

作者單位:山東省社會保險事業局

全面開展異地就醫直接結算工作以來,為了能將好事辦實，山東省不斷完善異地就醫直接結算的經辦管理服務。

完善異地就醫管理政策和經辦流程。山東省出臺了《城鎮基本醫療保險異地就醫聯網結算業務操作細則》《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作有關問題的通知》《跨省異地就醫住院醫療費用直接結算實施細則（試行）》等文件，明確參保人員備案、就醫、費用結算、醫院墊付費用審核清算、異地就醫監管等各個環節業務操作要求，確保嚴格按政策、按規范、按流程辦事。

加強定點醫療機構協議管理。山東省將異地就醫人員的服務質量、費用控制、就醫結算等一并納入定點醫療機構協議管理，納入日常審核及不定期巡查，并將檢查情況納入年終考核。同時要求定點醫療機構提供醫療服務要嚴格執行醫療保險規定，做到合理施治，使用自費藥品和其他的自費檢查檢驗項目實行簽字同意制度。例如，青島市在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面與本地一同管理。濰坊市還將定點醫療機構異地就醫結算與本地就醫服務一并實施監督檢查、進行年度考核，違約行為按照協議條款進行處理。

開展醫療服務實地稽查。威海市通過日常稽查、定期稽查和舉報稽查相結合的方式，對定點醫療機構進行全面稽查，暢通投訴舉報渠道，強化社會監督。青島市將異地就醫納入對醫療機構的專項稽查，對異地就醫人員較為集中的三甲醫院進行了專項現場稽查，并將異地就醫投訴舉報納入稽查范圍。泰安市組織稽查大隊將定點醫療機構異地就醫服務納入日常監督及考核管理，定期組織日常稽核與考核工作。臨沂市在2017年兩次開展定點醫療機構專項檢查活動；濱州市將異地就醫與本地實行統一標準、統一監管，不定期對住院人員進行身份核查、病歷核查，抽查跨省異地就醫人員進行實地稽查。

建立異地就醫協作協查機制。針對跨省異地就醫結算業務涉及環節多、業務鏈長、系統復雜的特點，各經辦機構之間相互協同做好異地就醫人員管理、業務咨詢、事務協調等管理服務。就醫地將異地安置等人員納入當地醫保經辦管理，協助做好異地就醫人員備案、醫療費用的核查等相關工作，保證異地就醫人員的醫療服務需求，控制不合理費用支出。山東各市還與商業保險合作，對高額醫療費用進行實地核查，如青島市與4家商業保險公司簽訂了異地醫療費協查協議，由商業保險公司對異地就醫較集中地區，醫療費10萬元以上的住院信息進行實地核查；泰安市2017年與合作商保機構聯合，分3批對異地就醫較集中的北京、上海等地相關醫院費用進行實地核查。煙臺市醫保經辦機構開展異地醫療費專項協查行動，對異地就醫較集中地區的費用進行實地核查。

規范轉診轉院程序。山東省結合落實分級診療有關政策規定，規范雙向轉診制度，明確異地轉診辦理條件，包括確定具有轉診資質的定點醫療機構，疾病屬危重疑難病癥或無法確診的，接診醫療機構的診療水平應高于參保地診療水平等規定；規范異地轉診辦理流程，由轉出醫院組織專家會診或醫院接診科室提出建議，醫院醫保辦等審核簽章；完善雙向轉診引導政策，將定點醫療機構轉診情況納入協議管理考核，實行差異化支付政策，發揮醫保支付杠桿作用，有力促進分級診療、合理就醫；簡化轉診備案手續，經辦機構不再審批蓋章，青島、淄博、濱州等市異地轉診直接在醫院端上傳信息，社保經辦機構網上審核，為參保人異地就醫提供更加便捷的服務。M

作者單位:山東省社會保險事業局

山東省異地就醫直接結算成績單

◆2017年1月18日，山東省平臺接入國家異地就醫直接結算平臺，2月27日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構400家，其中三級定點醫療機構143家，二級242家，一級及以下15家。

◆作為就醫地，直接結算4673人次，醫保基金支付5401萬元，人均1.16萬元。

◆作為參保地，直接結算14027人次，醫保基金支付23933萬元，人均1.71萬元。