新疆兵團：數據向上集中監管向下延伸

■文／杜江

作者單位：新疆生產建設兵團社會保險事業管理局

隨著全民醫保、異地就醫住院費用直接結算工作的實施，醫保基金支付總量大幅增加，醫保基金運行風險也在逐步加大。新疆生產建設兵團社保局將智能化手段引入醫保監控流程，構建全方位、立體化的醫保監控新格局。在現有的醫保結算平臺基礎上，建立和完善了醫保管理和臨床診療規范知識庫，通過對醫保數據的深入挖掘和分析，構建了具有預警、預報、控制和分析等功能的醫保智能監控系統平臺。

2016年9月，醫保智能監控系統平臺中事后智能監控功能建設完成，2017年底前，全兵團119家定點醫療機構已經開展了事前、事中監控，實現了對醫務人員醫療行為的實時監控。預計2018年6月底前，兵團社保局將完成220個團級醫院端控費系統的建設。

2017年，兵團社保局下發了《兵團醫療保險稽核實施辦法》，對全兵團醫療保險智能監控工作，實行“全兵團集中審核，各統籌區上報案件”的制度。構建了專業智能監控隊伍，應用醫療保險智能監控系統對全兵團醫療費用結算數據進行篩查、分析并反饋各統籌區，要求各統籌區及時處理違規問題，對處理有困難的案件及時上報兵團社保局，由兵團社保局組成專家組赴各統籌區集中處理落實難點問題，做到數據向上集中，監管向下延伸，并且有效解決了工作中行政干預多的問題。

兵團社保局還將智能監控工作納入“基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書”中，明確了智能監控將作為醫療保險監管的重要手段出現在日后的醫保監督工作中。

目前，醫保監管工作已經形成了比較完善的工作流程。首先，由專業智能監控隊伍從監控系統中篩查疑點問題，確立稽核對象。智能監控系統將所有結算信息從醫療專業角度和醫保政策角度進行篩查，既全面又具有一定的針對性，違規檢出率高，稽核工作效能大大提高。然后，將疑點反饋給醫療機構，并接受醫療機構的申訴，向申訴失敗的醫療機構下發“整改意見書”及“處理決定”。

與此同時，兵團社保局還下發了《兵團基本醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》，對醫保醫師實行違規記分制管理,嚴重違規的醫保醫師將被取消醫保醫師服務資格。為了有效監督醫保醫師，兵團社保局還將醫保醫師信息錄入智能監控系統，實現了對違規行為的追根溯源。

醫保智能監控系統平臺建成后，兵團社保局首先是改變了以往現場稽核和病歷審核為主的稽核方式，使醫保稽核與智能化發展有機融合，建立了智能化數據監控系統、醫療專家組審核病歷、現場稽核、醫保醫師管理、公示通報等多種手段相結合的現代稽核體系。其次是初步實現了醫保大數據管理，更大范圍內實現了醫療監控數據分析對比。通過監控系統有針對性地進行數據挖掘，對全兵團三級醫療機構均次費用及3359種藥品進行匯總、分析,總結出經常發生的醫療保險違規行為，找出違規和欺詐案件發生的規律，研究防范措施，為進一步完善醫療服務行為監控政策和措施提供數據支撐，以點帶面將監管效益最大化。三是實現了醫保稽核工作的程序化、標準化，提高了監管的能力和效率，促進了醫療機構醫療行為的自我規范。從目前監控情況來看，不合理用藥、重復診療、頻繁就醫等違規行為均得到了較好的控制，醫療費用快速增長的勢頭得到一定遏制。

隨著智能監控工作的大力推進，監管力度的不斷加大和監管規則的不斷細化，醫療機構對醫保管理工作的重視程度也逐步提高，不敢違規的意識大大增強，從根本上杜絕了違規問題的發生，從源頭上減少了基金的損失。M

作者單位：新疆生產建設兵團社會保險事業管理局

新疆生產建設兵團異地就醫直接結算成績單

◆2017年2月16日，新疆生產建設兵團平臺接入國家異地就醫直接結算平臺。2月28日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構242家，其中三級定點醫療機構31家，二級39家，一級及以下172家。

◆作為就醫地，直接結算33人次，醫保基金支付25萬元，人均0.75萬元。

◆作為參保地，直接結算3234人次，醫保基金支付4068萬元，人均1.26萬元。