深圳市羅湖區醫改政策分析

楊肖光 陳英耀 周 萍 梅 琳 黃葭燕

復旦大學公共衛生學院 國家衛生計生委衛生技術評估重點實驗室 上海 200032

中國醫藥衛生體制改革遵循著中央與地方上下聯動、從地方試點向全國推廣的漸進式路徑。在這一改革模式下，地方醫改推進的基本單元是相對獨立的省、市、縣等行政部門，而城市中的區級政府部門，特別是中心城區作為改革主體作用體現得不是很明顯。然而，城市區級政府(衛生行政部門)是基層社區衛生服務中心的直接管理者，也是上級政策向實際行動轉化的關鍵環節，其重要性不可忽視。2015年以來，深圳市羅湖區以醫聯體(醫院集團)建設入手，重新整合區內衛生資源，構建分級診療新秩序，構成了一個完整的區級政府主導的綜合性衛生改革案例，并入選2017年國務院醫改辦、國家衛生計生委發布的35個全國醫改重大典型經驗地區。本文以羅湖區為例，從改革的目標思路、內外條件、動力機制、經驗問題等角度入手，分析區級層面醫改的政策過程，為下一步更好推進醫改提供參考。

1 城區作為醫改主體的重要性與困境

1.1 城區在醫改中處于重要位置

政府主導是中國醫改的基本特點。在我國“兩級政府、三級管理”的城市行政管理體制下，城市轄區政府作為中間層級的行政單位，在市級政府和基層社會組織中起到承上啟下的紐帶作用，是國家政策在基層落實的關鍵環節，其重要性不可忽視。同時，區級政府部門擁有一定的財政、人事決策權和行動能力，也理應成為推進改革的重要主體。[1]中國城區所轄人口少則10余萬人，多則上百萬，個別大城市城區的人口規模甚至超過了中等地級市。為如此規模人口提供基本醫療衛生服務，城區政府的作用不可忽視。從管理角度來說，區級政府部門是城市二級醫院(包括少數三級醫院)和基層社區衛生服務中心的直接管理者，也是大多數國家衛生政策的實施者。很多上級政策從區級政府部門開始轉化成具體的實施方案，并在其所屬的醫療衛生機構組織落實，其重要性不言而喻。

從中國醫改政策的發起和實施過程來看，城區作為城市的次級行政主體，在很多醫改政策過程中起到了重要的試點作用。如2005年起上海市長寧區以社區衛生服務中心為切入點，開始探索醫院、醫保和醫藥“三醫聯動”的綜合改革模式。2008年1月，上海市閔行區成為衛生部應用居民電子健康檔案試點區，全區聯網的信息化網絡和數據平臺成為推動閔行區衛生服務體系建設的重要支撐，并取得了良好的示范效應。

1.2 區級醫改面臨的困境

從實踐上來看，城市區級政府作為政策的直接設計者和發起人自下而上的推動醫改的案例，在中國醫改過程中并不多見。其原因首先在于城市轄區相比于省、市、縣政府部門來說，政策制定的獨立性相對較弱，在發展規劃、資源能力、用人機制等方面受到更大的政策約束，這也使得區級衛生部門往往缺乏改革的自主權與主動性。

從醫療機構管理體制角度看，由于中國的三級醫院在資源汲取、服務能力、學科建設等方面擁有天然的發展優勢，而醫改“強基層”的目標又使得改革重心傾向于基層醫療衛生機構，這就使得城市二級公立醫院(包括專科醫院)在整個醫療衛生體系中處于相對尷尬的地位，發展勢頭參差不齊。而大多數二級醫院恰恰隸屬于區級衛生行政部門，這也要求區級政府發揮改革創新精神，為處于“夾心層”的區屬醫療機構找到適宜的發展路徑。

2 深圳市羅湖區推進醫改的政策分析

2.1 羅湖醫改的背景

隨著公立醫院改革進入深水區，通過分級診療制度合理配置衛生資源，形成有序的就醫秩序，成為公立醫院改革乃至整個醫改的迫切需求。2015年國務院發布《推進分級診療制度建設的指導意見》，提出構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。

與其他經濟發達城市相比，深圳市總體醫療資源相對短缺，2015年深圳僅有三級甲等醫院15家，而同年北京市和上海市的三級甲等醫院分別為53家和47家。[2]與同省份的廣州市相比，2015年廣州市各類醫療機構床位數為8.2萬張，深圳市為3.4萬張；2016年廣州市每千常住人口衛生技術人員數為9.82人，深圳市為6.66人。[3]就羅湖區來說，2015年羅湖區內僅有2家市屬三級醫院，尚無區屬三級醫院。[4]由此可見深圳市、羅湖區的醫療資源基礎與其經濟發展水平不相適應。在國家政策要求和現實需要的帶動下，2015年8月，深圳市羅湖區以集團化醫聯體建設為切入點，對以區屬公立醫院和社區健康服務中心(以下簡稱“社康中心”)為主體的區屬衛生服務體系開展了一系列體制機制改革，建立新的服務模式和就醫格局。

羅湖醫改以建設“羅湖醫院集團”為基礎，整合區內綜合醫院、專科醫院、基層醫療衛生機構(社康中心)，重構醫保支付制度，形成政府、醫療機構、醫保管理部門、醫務人員、患者等多方獲益的“利益共同體”和“責任共同體”，實現“少生病、少住院、少花費、看好病”的目標。經過兩年的努力，羅湖區醫改取得了顯著成效，社康中心服務能力不斷提升、家庭醫生簽約制度穩步推進、患者向社康中心流向明顯、患者對醫改的滿意度良好。[5-6]

羅湖醫改形成了一個具有創造性的“醫院集團”模式，以高度整合的方式在城區內形成了一個能夠提供全周期醫療和健康服務的體系，與國家政策中提出的“構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局”的目標相呼應，體現出了很強的發展活力。“醫院集團”的改革模式在中國并不鮮見，早在2009年國家新醫改啟動之初，鎮江市作為首批公立醫院改革試點聯系城市，就以組建醫院集團作為改革的突破口，并取得了很好的效果。但羅湖醫改并不是簡單的模式復制，而是利用了良好的改革時機和條件，結合了本地實際情況進行的政府創新，在政府投入力度、資源緊密整合、社康中心能力提升、家庭醫生機制建設等方面加大改革力度，形成了有一定地方特點的改革經驗。

2.2 羅湖醫改的外部條件

改革的制定和實施離不開外部環境的影響，羅湖區醫改也是在有利的改革時機和外部條件下得以推進，體現在政府責任、政策環境和社會氛圍三個方面。

2.2.1 區級政府主要領導高度重視

區級改革由于范圍相對較小，政府在政治上的推動作用體現得更加明顯。醫改和舊城區改造、棚戶區改造并列為羅湖區三大綜合性改革，是羅湖區委、區政府的重點工作。羅湖區成立了以區委書記任組長的公立醫院綜合改革專項領導小組，統籌推進全區醫改工作，為醫改的推進提供了強有力的政治保障和關鍵的組織協調作用。2016年，羅湖區財政預算衛生經費投入7.42億元，比2015年增加1.49億。醫療衛生事業財政投入不斷向基層醫療衛生機構傾斜，對社康中心的預算投入為2.02億，占衛生總投入的27.2%。

近幾年來，鉆井技術不斷進步，新技術不斷更新，尤其是各種鉆井液新型處理劑相繼問世，這就迫切要求相關行業標準能夠及時滿足技術進步的需要。但是我國目前鉆井液方面技術標準的內容和水平還不能完全適應發展的需要。在一些標準的銜接方面，還不能完全滿足與市場接軌的要求。因此就需要加大力度完善鉆井液相關標準，提高處理劑質量，推動企業間良性競爭，并滿足不斷發展的鉆井技術的需要。針對目前行業標準的現狀，制定與技術發展相適應的行業標準就顯得格外重要。

此外，在區級政府的統籌領導下，衛生、醫保、財政等不同政府部門得以有效的統合到醫改工作中。羅湖區醫改的一個重要突破是建立了“總額管理、結余獎勵”的醫保支付制度，用以引導醫療機構重視預防保健。由于醫保部門與衛生部門屬于不同條線，因此區級政府的統籌協調對于確保政策的有效實施和可持續性有重要意義。

2.2.2 深圳市整體的政策環境有利于區級改革

作為城市的次級行政單位，羅湖區醫改的推進也離不開深圳市級層面的支持。深圳市政府對于區屬醫療衛生機構的發展定位是“整體化的、開展基礎醫療服務的共同體，基層90%～95%的衛生服務需求均應該在轄區內解決。”羅湖區也正是在此整體框架內，充分挖掘轄區內醫療機構特別是社康中心的潛力，以集團化醫聯體的方式形成健康共同體，實現基礎醫療服務的有效提供。羅湖區在醫療保險支付方式、藥品配備、社康中心人事薪酬等方面的改革，也得到了市級部門的支持。同時，深圳市也適時的將羅湖模式作為樣本向全市推廣，要求各區加快謀劃和布局基層醫療集團或緊密型醫聯體，建成10家以上基層醫療集團。[7]

2.2.3 形成了支持改革的良好社會氛圍

良好的社會氛圍也是改革不可或缺的條件。對于醫改這個關乎民生的改革領域，社會的認同和支持更加重要。調研期間集團內的醫院管理者、醫務人員、患者都對改革所帶來的變化給予非常積極的評價，特別是社康中心醫務人員的態度最為積極。羅湖區醫聯體改革受到了媒體和社會的廣泛關注，其經驗也通過報紙、網絡、微信、微博等渠道廣泛傳播。羅湖區衛生行政部門也有意識的利用多樣化的宣傳手段使社區居民能夠更快了解和接受醫改的相關政策，使目標群體更加醒目、直觀、快速的了解醫改和家庭醫生政策，有效推動羅湖醫改的順利進行。

2.3 羅湖醫改的內在動力機制

外部環境為羅湖醫改提供了有利的條件，而內在的動力機制對于推動醫改的作用則更加重要。在羅湖醫改中，一些關鍵參與主體參與改革的積極性被充分調動，為改革提供了強大的動力。

2.3.1 改革實施者的關鍵角色

作為政府主導的醫改，在區級政府的支持下，羅湖區衛計局主要領導和羅湖醫院集團負責人成為改革的具體策劃者與實施者，在集團整合、人才招聘、人事選拔任用、醫保支付制度、資源中心建設等方面進行大膽創新，重構區屬衛生體系的運行機制。出于現實考慮，改革并沒有過多突破現有的制度框架和利益格局，而是以做強社康中心為切入點，打開改革的局面，在很大程度上激發了基層醫療衛生機構的活力。

2.3.2 員工積極性被充分調動

羅湖醫聯體改革在薪酬、人員培訓、職業前景等方面投入力度不斷加大，特別是在社康中心層面，以30萬年薪面向全國招聘全科醫師，實行編內編外同工同酬的原則，極大地提升了基層醫務人員的積極性。課題組在對社康中心的問卷調查顯示，32%的員工對目前工作感到最滿意的是“收入穩定”，占被調查對象比例最高。另有20%的員工最滿意之處在于“能體現自己的價值”，14.2%的員工選擇“工作有成就感”。由此看出，經過改革，醫務人員特別是基層醫療衛生機構員工的積極性被很大程度上釋放出來，這也是改革得以深入持續的重要基礎。

2.3.3 居民對于社康中心的認同感和信任增加

羅湖區在醫保管理方面體現出較為靈活的特點，不限制患者選擇醫院，不參與集團外醫院的醫保控費，羅湖醫院集團外就醫花費的醫保費用從集團的總額中支付。這種做法一方面不強制限制居民的就醫選擇，容易得到居民的支持，另一方面也在從制度上逼迫醫院集團通過自身努力吸引更多患者，起到很好的引導作用。

2.4 羅湖醫改面臨的挑戰

2.4.1 利益格局的重新調整難度較大

改革是一個利益格局重新調整的過程。羅湖醫院集團以羅湖區人民醫院為主體，納入另外4家區屬醫院與35家社康中心。從醫聯體內部運行角度看，這種體量的醫療集團需要領導者具備足夠的領導和管理能力，并且得到政府的強有力支持。雖然目前羅湖醫療集團運行平穩，但研究也發現，醫院集團在發展平衡性、上下協調聯動等方面還需要進一步磨合。

2.4.2 深化改革面臨編制、人事制度等體制瓶頸

2.4.3 政府主導和財力大量投入的情況下，政策存在可持續性的隱憂

財政投入對于醫改的順利實施至關重要。財政投入用于基礎設施建設、設備購進、醫學影像中心建設、檢驗中心建設及社康中心全科醫生的引進、年均30萬元培養經費，專家進社康的政府補貼及社康中心的房屋租金等多個方面，是羅湖區醫聯體的運行模式取得了一定成效的物質基礎，但訪談中也有社康中心主任對此表達了政策可持續性的隱憂。如果未來財政支持無法繼續保持當前力度，如何保持政策的連貫性和穩定性，如何繼續將資源和政策向基層社康中心傾斜，促進該項現有模式的常規化發展，還有待進一步研究。

2.4.4 改革效果還需要進一步觀察

經過近2年的實踐，羅湖區醫改進展明顯，改革模式已經顯現出較強的生命力。但羅湖區醫改時間畢竟有限，更多的改革效果還有待進一步觀察。如目前“總額管理、結余獎勵”的醫保管理制度意在控制醫療費用，引導醫療機構重視預防保健，但目前醫保結余情況尚不理想，醫療機構和居民的觀念轉變也需要一定時間。如調研中發現當前對于社康中心認可度最高的大多是退休、行動不便的中老年群體，社康中心最大的吸引力仍是便捷和人少。如社康中心能夠以服務能力吸引更多的中青年或職業人群，將是改革成功的又一重要標志。另外，集團作為一個整體進入羅湖區乃至深圳市的醫療服務市場，對目前城市衛生體系的格局將起到何種影響，還需要時間檢驗。

3 討論

羅湖區醫聯體改革措施具有開創性，實現了破局效應。區級醫改的開創性舉措，走出了一條具有特色的區級醫改之路，也證明了區級政府可能也應該成為中國地方醫改中的一個積極的行動主體。從這個意義上說，羅湖醫改經驗對于其他城市具有重要借鑒意義。

3.1 重視發揮區級政府及衛生行政部門的優勢

在羅湖區改革過程中，區級政府的優勢得到了一定程度的發揮。首先是政治上的支持。作為經濟發達城市的中心城區，羅湖區政府具備較強的資源動員能力，使得政治上的支持能夠充分轉化為實施動力。其次，在資源整合方面，羅湖醫院集團的成立也體現羅湖區衛生行政部門在整合協調區屬衛生資源方面的優勢，能夠將直接管理的綜合醫院、專科醫院和社康中心進行協同整合，形成較強的整體性競爭力。第三，作為社康中心的直接管理者，區級衛生行政部門能夠結合當前的政策導向(如分級診療、家庭醫生簽約制度等)，直接在基層開展政策創新，并及時進行評估與調整，體現出一定的靈活性。

3.2 給予區級改革充分的耐心

羅湖醫聯體改革目前取得了階段性的進展，形成了良好的改革態勢，有利于進一步推進改革。這也提示我們，對于地方創新要采取包容的態度，給予羅湖區等區級改革的實施者更多的時間，在既有的方向上有計劃有步驟的推進改革。同時在政績評價和輿論環境方面給予羅湖更多的耐心，不急于給羅湖醫改蓋棺定論，讓改革的執行者有更多發揮的空間。

3.3 進一步優化區級改革的制度環境

從制度環境上看，編制壁壘和不合理的人事薪酬制度已經成為制約醫改的重要瓶頸，對于社康中心等基層醫療衛生機構的影響尤為突出。而對于這些體制約束羅湖區級層面顯然沒有太多的改革能力，因此應該至少在市級層面出臺更加積極的政策，以社康中心為發展平臺，健全全科醫學職稱系列和評定辦法，完善對全科醫生的養老、繼續教育以及權益保障等設立專項政策相關配套制度，為全科醫生職業發展提供更廣闊的空間，通過制度保障把全科醫生留在基層。

3.4 明確不同機構的功能定位，優化體系建設

在體系建設方面，區級醫院和社康中心的功能定位要更加明確。區級醫院的定位是區域醫療中心，在“醫聯體”建設中發揮技術引領、資源調配和人才培養等作用。而社康中心的定位則是提供便捷、有效的醫療與公共衛生服務。社康中心是羅湖醫改的重要支點，也是未來推進城市醫改、建立分級診療制度的主要陣地。其服務能力進一步提升，使更多患者在基層醫療衛生機構接受服務，也是決定羅湖醫改成敗的關鍵。

3.5 推進機構精細化管理，增強改革的可持續性

最后，在改革開局階段完成了制度框架的設定和機構分工整合后，改革下一步需進一步提高管理的精細化水平，在目標設定、績效考評、薪酬管理、工作量測算等方面加大研究投入，將各項激勵措施建立在科學的研究基礎上，以保障政策的可持續性，更好的實現改革目標。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 葉嵐, 王有強. 城市區級政府部門結構與運作——基于S區社會管理領域公務員調查的實證研究[J]. 公共管理學報, 2014(4): 7-17.

[2] 中國衛生和計劃生育統計年鑒2016[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2016.

[3] 廣東省衛生和計劃生育統計年鑒2016[M]. 廣州: 南方出版傳媒廣東人民出版社, 2016.

[4] 深圳市衛生和計劃生育委員會. 2015年深圳市衛生統計提要[EB/OL]. http://www.szhfpc.gov.cn/jksz/tj/2016-08/t20160825_4322097.htm

[5] 宮芳芳, 孫喜琢, 張天峰. 創新羅湖醫院集團運營管理模式[J]. 現代醫院管理, 2016, 14(6): 5-7.

[6] 孫喜琢, 宮芳芳. 構建以居民健康為核心的衛生服務體系——羅湖區公立醫院改革[J]. 現代醫院管理, 2016, 14(6): 2-4.

[7] 余海蓉, 深衛信. 羅湖醫改模式在全市推廣[N]. 深圳特區報, 2017-3-31.