兼顧效率與公平的中國衛生資源配置：問題發現及政策路徑

周 迪 袁結松

廣東外語外貿大學經貿學院 廣東廣州 510006

2017年1月《關于創新政府配置資源方式的指導意見》(以下簡稱《意見》)指出“正確處理效率與公平的關系，更加注重公共資源配置的公平性，充分發揮市場機制作用，拓展競爭性配置的公共資源范圍，以資源配置方式創新推動實現公平配置基礎上的效率提升，努力實現全體人民公平分享公共資源收益。”衛生資源配置屬于公共資源配置的一部分，保障衛生資源配置公平與效率同樣重要。尋找到一種兼顧公平和效率的調節方式，實現衛生資源配置公平和效率的動態平衡，對于在“創新政府配置資源方式”中實現衛生資源公平與效率協調配置具有重要的意義。

對已有關于我國區域衛生資源配置公平和效率的相關文獻進行梳理，發現可分為以下幾類：第一類：單獨考察我國衛生資源的公平問題，這類研究主要從兩方面展開，一是對衛生資源公平配置問題進行理論探討，且主要從倫理學角度進行研究[1- 3]；二是對我國衛生資源的公平配置進行實證測度，主要采用傳統基尼系數、泰爾指數或者洛倫茲曲線進行差異或均等化分析[4-7]；第二類：單獨研究我國衛生資源的效率問題，這類研究主要基于DEA方法從衛生機構效率[8-9]、衛生服務系統效率[10]等角度進行效率測度和影響因素分析。也有部分學者考察了基層衛生服務資源配置效率低下的問題[11]。第三類：將衛生資源公平和效率問題統一進行研究，這類研究較少，如從技術、投入和產出三個方面分析了我國衛生資源利用效率和公平性問題[12]。在這些研究中，學者們在一定程度上都達成了一致的結論，即我國衛生資源應堅持“公平和效率并重”的原則。

現有研究存在一些不足：一是公平類的研究大多停留在描述層面或理論分析，部分地區差異程度測算的文章往往采用傳統的基尼系數，而傳統基尼系數存在一個很大的缺陷是當變量的數量較大時，個體之間的差異程度難以在整體差距中反映出來；二是公平和效率的統一研究都是在分析結果的基礎上給出理論上的建議，沒有將公平和效率納入統一分析框架進行考察，且沒有給出解決公平和效率協調配置的方法，特別是沒有能在省域角度出發提出一個可行的動態協調實施路徑。

基于此，本文擬從如下兩個方面對已有文獻進行拓展：一方面，通過Dagum[13]基尼系數法分別對我國衛生資源公平和效率進行七大地區間和地區內部差異測算*七大地理分區：華東地區、華南地區、華北地區、華中地區、西南地區、西北地區、東北地區 (不含香港、澳門和臺灣)。華東包括江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東和上海；華南包括廣東、廣西、海南；華北包括河北、山西、北京、天津和內蒙古；華中包括湖北、湖南、河南；東北包括遼寧、吉林、黑龍江；西南包括四川、云南、貴州、重慶、西藏；西北包括寧夏、新疆、青海、陜西、甘肅。，并分析隨時間變化差異的波動情況，Dagum分解考慮子樣本的分布情況，有助于在微觀的角度上深度刻畫地區差異的演變態勢；另一方面，基于衛生公平和效率水平建立二維矩陣，在其基礎上設計一種實現衛生資源公平和效率動態協調的調節方案。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本文在分析我國衛生公平和效率水平時，借鑒已有研究[12]，以各地區醫療衛生機構所獲得的人均財政補貼收入來考察衛生資源配置的公平情況。在測算我國衛生效率時分別從人力、物力和財力三個方面選取投入指標，分別對應衛生技術人員數(人)和衛生機構人員數(人)、衛生機構床位數(萬張)、衛生機構總支出(萬元)；而產出指標包括診療人次數(億人次)、健康檢查人數(萬人)、入院人數(萬人)；各省份的人口數據為年末常住人口。其中，各地區衛生機構的財政補貼收入數據以及總支出數據來源于2011～2015年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》、其余所有數據都來源于2011～2015年的《中國統計年鑒》。本論文研究時長為2010—2014年，研究的截面單元為中國大陸31個省、市、自治區(簡稱省份)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路

本文基于問題探索發現——問題解決的邏輯思路展開，即首先探討我國衛生資源的公平效率是否協調，如果不協調，存在何種失調？哪一方面需要重點調節？隨后提出相關協調配置的實施路徑(圖1)。

圖1 本文的研究思路

1.2.2 研究方法

(1)超效率DEA模型

Andersen等學者提出了一種基于CCR模型進行改進的模型，即超效率數據包絡分析模型(Super-DEA)。該方法的思路是：每一個決策單元進行評價時，本身的投入產出數據不參與建模，由于無效率的決策單元在測算效率值時所結組的有效生產前沿面本身就不包含自身，故得到的效率結果和CCR-DEA模型一致，而原來有效的決策單元此時效率值大于1[14]。本文選擇超效率DEA模型對各省份的衛生資源配置和效率進行測算以提高分類結果的精確度。超效率DEA模型的數學表述為：

(1)

(2)Dagum基尼系數子群分解法

相比于傳統基尼系數而言，Dagum基尼系數在分析空間非均衡方面具有其較大的優勢，它可以在傳統基尼系數的基礎上將其分解為地區內差距、地區間差距以及超變密度；同時，該方法通過描述子樣本的分布情況，可以有效解決樣本之間的交叉重疊問題[15]。

Dagum(1997)基尼系數的定義公式(2)所示：

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

本文重點是分別對我國衛生資源公平和效率進行地區間和地區內差異進行測算，并進行比較，因此主要借助公式(4)和(6)完成。

2 我國衛生資源公平與效率的區域差異

2.1 我國衛生資源公平與效率的地區間差異分析

2.1.1 我國衛生資源公平與效率地區間靜態差異分析

以各地區衛生機構所獲得的人均財政補貼收入來反映衛生資源配置的公平情況，運用超效率DEA模型在多投入多產出下測算出各地區衛生資源效率，進而對我國區域間衛生資源的公平和效率進行水平分析。

由表1可知，從整體來看，各地區的人均衛生財政補貼存在較大的差異，其中水平最高的地區為華北地區，考察期內平均值達到人均371.844元，其次為西北地區的人均295.069元，華中地區最少，平均人均衛生財政補貼只有129.794元，只有華北地區的34.9%，兩地區在衛生財政補貼收入上差距明顯。華北地區(京津等地)以及華東地區由于自身經濟發展水平較好，地方政府的衛生財政投入資源較多。而西部地區雖然地方政府的財政收入相對不高，但獲得了較多的中央轉移支付，從而使得人均財政補貼收入也較高。而中部地區一方面地方政府財政收入不及華北和華東地區，另一方面獲得的中央政府轉移支付也不如西部地區，從而衛生財政補助收入呈現出“中部塌陷”的現象。整體來看，Dagum各地區間平均基尼系數處于0.3附近，考察期間均值為0.282。這表明我國各地區之間的衛生資源整體比較平均，但需要注意的是，根據Dagum兩地區間基尼系數的計算公式(4)計算發現，華北地區和華中地區之間的基尼系數高達0.509，人均衛生財政補貼收入“差距懸殊”。

表1 七個地區間衛生資源公平效率差異

五年間超效率平均值最高的地區主要是西南地區和華中地區，分別為1.063和1.002，其次是華東地區和華南地區，這兩大地區效率值也較高，平均值分別為0.983和0.978。效率值最低的地區是東北地區，平均值為0.631，只有西南地區的62.1%。從橫向來看，各地區衛生機構效率雖然存在一定的差距，但地區之間的差距不明顯，五年間超效率平均值最高的西南地區和最低的東北地區的差距在0.45上下波動，且并沒有出現差距逐漸增大的趨勢，且地區間Dagum平均基尼系數也很低，在考察年份內均值為0.119，只有公平的42.20%。由此可見，區域間的衛生效率存在一定的差異，但對于衛生資源配置公平來說，區域間的衛生效率差異較小，發展相對均衡。

2.1.2 我國衛生資源公平與效率地區間動態差異分析

從圖1可見，各地區衛生機構2010—2014年間的平均人均財政補貼收入整體上都呈現出上升趨勢。但具體的增長情況存在著一定的差異，大致分為三類：第一類在2012年之前增長較快，隨后增長放緩。這一類型地區有華北地區、華東地區以及西南地區，華中地區類似，只是其增速在2011年就開始放緩；第二類剛好相反，在前期增長相對較緩，2012年之后增速提高，如西北地區；第三類整體上增長較為平穩，如東北地區和華南地區。由此可見，政府對地區衛生機構的財政補貼投入基本保持逐年增加，同時地區間的衛生補貼收入始終存在著一定的差異，并沒有出現縮小的趨勢，特別是幾個高水平地區的衛生財政補貼始終很高，低水平地區衛生補貼始終很低，地區間的衛生資源公平差異始終維持，沒有任何減少的趨勢。這說明地區間衛生資源公平存在著“多者恒多、少者恒少”的固化現象。

圖1 七個地區各年平均財政補貼收入

圖2給出了七個地區衛生資源效率在2010—2014年間的趨勢。東北地區雖然效率遠低于其他地區，但在考察期內一直呈現出穩定的增長態勢，除此之外，其他地區效率呈現出較為明顯的波動特征。西南地區、華北地區、華南地區以及華東地區的效率值在2010—2011年間都有所降低，隨后整體緩慢上升。特別是華東地區，從2010年的0.852降到2011年的0.785，下降了7.838%，雖然之后整體呈現上升趨勢，但一直沒有達到2010年的水平。華中地區剛好相反，在2010—2011年間上升，隨后略有下降。變化趨勢最無規律的地區為西南地區，在考察期內呈現反復的波動。考慮到這里的測算的效率是相對效率，因此可知地區衛生資源效率并沒有出現固化的特征，即隨著時間的積累，地區間呈現出追趕的趨勢。

圖2 七個地區各年衛生資源效率平均值

通過以上對我國七大地區間衛生資源公平和效率的差異分析，可以發現我國公共衛生資源的公平和效率存在著不協調的問題，從靜態來看，不協調主要體現為區域間衛生資源投入的公平度不夠，公平的平均地區間Dagum基尼系數是效率的2.370倍，地區間公平差異遠大于效率的差異，另外，還體現在衛生資源配置不合理，在效率高的地區不一定擁有高的財政補貼收入，如西南地區，而財政補貼收入高的地區效率不一定高，如華北地區，因此地區間的衛生公平問題亟待解決；動態來看，我國公共衛生資源的公平和效率不協調主要體現在資源配置的不合理上，隨著時間的積累，各地區的財政補貼收入一直保持著穩固上升的趨勢，但效率則呈現更強的波動性。可見我國衛生資源公平問題存在著高低水平投入的固化現象，而地區之間衛生效率的追趕效應更強，公共衛生資源的投入沒有對地區衛生效率這種“努力”給與應有的支持，公平和效率從動態角度來看也不協調。

2.2 我國衛生資源公平與效率地區內差異分析

為了進一步分析我國衛生資源公平和效率協調情況，下面利用Dagum基尼系數及其按子群分解的方法，測算了2010—2014年七個地區內衛生資源公平和效率基尼系數(表2)，并通過時序圖分析其演變趨勢(圖3、圖4)。

表2 七個地區內部衛生資源公平效率差異

圖3 各地區內部各年財政補貼收入基尼系數

圖4 各地區內部各年醫療衛生機構效率基尼系數

由表2可知，考察期內，我國整體衛生資源公平和效率的基尼系數均值分別為0.287和0.100，都低于0.3，處于比較平均狀態。但公平差異遠大于效率的差異，前者平均基尼系數為是后者的2.870倍，可見兩者在各省份間也存在明顯的差異，區域衛生資源公平的配置問題相對于區域公共衛生效率的非均衡問題更加嚴重。

和整體情況一致，各地區內部的差異也是財政補貼收入大于效率。具體的，差異最明顯的是西南地區和華南地區，這兩地區內部衛生資源公平基尼系數分別為0.333和0.357，是效率差異的5.644和5.250倍，其次為西北地區，為3.950倍。區域內公平和效率差異較小的地區為東北地區和華中地區，公平年均基尼系數低于0.1，只有效率年均基尼系數的1.651和0.800倍。從靜態上看我國區域內部衛生資源公平配置相對衛生效率的差異程度也更加不平衡。

在時間趨勢上，各地區內衛生機構財政補貼收入差異和效率差異的變化特征明顯不同，前者變化趨勢較小，除了華南地區和西南地區存在交叉重合外，其他地區之間的基尼系數折線圖都無重合，可見區域衛生資源在不同地區內部的配置也較為穩定，結合圖1的絕對水平來看，雖然各地區內的絕對資源水平在提高，但地區內部資源配置較為固化。與之不同的是，不同地區內醫療衛生機構效率差異變化較大，不同地區的效率基尼系數折線都存在一定的交叉。這表明不同地區內部醫療衛生機構效率的相對水平存在較大的變化，地區內部存在著積極的競爭，隨著時間變化，這種情況更加明顯，可見我國區域內部衛生資源配置公平的固化程度更明顯。因此，從動態上看，我國各地區內衛生資源的公平和效率也不協調。

3 我國衛生資源公平與效率的協調配置分析

3.1 財政補貼收入和效率的二維矩陣圖分析

通過計算各地區2010—2014平均人均衛生財政補貼收入及平均效率，并用二維矩陣圖來描述其分布情況，得到矩陣圖5，圖5中的兩條虛線分別表示各地區平均水平的均值，二維矩陣圖可以將所有地區劃分為四種類型地區，分別對應著圖中的四個象限，用A、B、C、D來標記。圖5描述了我國七個地區衛生資源公平和效率的分布情況，可以看出東北地區位于A象限，西北和華北地區位于B象限，華東地區位于C象限，西南、華中和華南地區則被劃分到D象限。為了使研究結果更有針對性和可能性，用同樣的方法對各省份的效率和財政補貼收入進行處理，得到如圖6所示的二維矩陣圖，原理同上，此處不再解釋說明。下面將根據圖5與圖6逐一說明矩陣中各象限的特征。

圖5 區域人均財政補貼收入——效率矩陣圖

圖6 各省人均財政補貼收入——效率矩陣圖

A類地區：財政補貼收入和效率均處于低水平的地區。此類地區的特點是財政補貼收入和衛生機構效率水平都較低，由于這類地區的地方政府財政收入有限，對地方衛生機構的財政補貼經費不足，同時中央政府宏觀經濟調控對該地區衛生資源的財政補貼政策轉移支付不夠，導致其政府的再分配收入不高；與此同時，由于該類地區的經濟發展水平不高，衛生資源配置的技術效率和管理能力不足，導致該類地區的衛生機構效率也不高。因此，A類地區為我國衛生資源空間版圖中的“低水平”區域。東北地區則屬于“低水平”區域。該類地區應該在有限的衛生資源條件下，加強管理水平，提高資源配置效率，借鑒學習那些衛生資源補貼同樣不高，但效率較高的地區的經驗。

B類地區：財政補貼收入較高，但效率仍處于低水平的地區。雖然地方政府對此類地區的衛生機構進行了較大的投入，但較高的財政補貼收入并沒有帶來相應的高效率水平，亟待提高投入產出比。因此這類地區要提高衛生資源配置的技術效率和進一步改善管理能力，如在加大衛生公共設施建設的同時，提高選址水平和設施利用效率，控制資金的投入，避免資源配置出現邊際效應遞減等，充分發揮其財政補貼收入較多的優勢。華北地區和西北地區位于高財政補貼收入和低效率的B類地區，這些地區需要向高效率的地區學習優秀的管理經驗，提高效率，解決衛生資源浪費的問題。

C類地區：財政補貼收入和效率都處于高水平的地區。這類地區的衛生機構不僅擁有較高財政補貼收入，且有較高的衛生資源配置效率。這類地區的特點往往經是經濟水平較高、衛生公共設施布局合理、衛生資源配置技術效率較高，以及擁有較先進的管理服務水平。財政補貼收入的優勢和高水平的效率決定了這類地區的衛生事業處于我國的前沿，C類地區為我國衛生資源空間版圖中的“高水平”區域。華東地區位于“高水平”區域，這可能是由于華東地區屬于我國的經濟較為發達的地區，除了擁有較高的財政補貼收入外，政府的行政也具有較高的效率。

D類地區：財政補貼收入較低，但效率處于高水平的地區。這類地區的衛生機構效率處于高水平，但財政補貼收入較低。這類地區往往處于人口基數過大，或者經濟發展水平較落后，地方政府財政收入有限，無法給予其足夠的人均財政補貼支持。但和A類地區存在的一個較大差異是，這類地區在有限的財政補貼收入下，通過其高效的衛生資源配置效率和高水平的管理服務能力，取得了較高的效率。西南地區、華中地區和華南地區均屬于低財政補貼收入和高效率的區域，該類地區應得到政府的高度重視。

3.2 我國衛生資源公平和效率協調配置的路徑分析

通過上述分析可知，我國衛生資源配置的公平效率協調配置中存在著衛生資源投入公平度不足以及不合理的問題，這不利于我國衛生事業的發展。為了解決這一問題，本文認為在當前中央政府公共服務和財政支出能力有限的條件下，應該采取公共衛生資源公平和效率動態平衡的發展策略。重點關注那些資源配置和效率不平衡的區域，特別是財政補貼收入較低，但效率處于高水平的地區，應優先對這類地區進行政策和財政的扶持，這種做法具有重要的意義：首先，政策和財政的扶持有利于緩解我國衛生資源配置公平不夠且配置不合理的問題，促進公共衛生資源公平和效率協調配置；其次，中央政府優先對這類地區進行扶持，可以起到良好的示范效應，即對那些財政補貼收入和效率均處于低水平的地區起到示范激勵作用，激勵他們在有限的經費下向示范區域學習優秀的管理經驗，提高資源配置的技術效率和服務水平，從而提高效率，完成向示范區域的轉化，最終得到政府的扶持，從而實現公平與效率的動態平衡，同時也可以給財政補貼收入較高，但效率仍處于低水平的地區產生一定的警示效應，促使該類地區改善資金的使用效率，加大資金投入的透明度，進而提高效率水平。

結合圖5二維矩陣圖進行分析，中央政府應加大D象地區(低公平，高效率)衛生資源再分配力度，提高這類地區衛生機構的經費補貼。通過這一的措施，既可以實現公共衛生資源公平和效率協調配置，又可以激發榜樣效應，激勵A象限地區(低公平，低效率)在有限的衛生資源投入下，改善管理服務能力，提高衛生資源配置的效率水平，實現從A象限過渡到D象限，進而在激勵制度條件下，通過政府的政策和財政扶持，最終進入C象限，即使A象限地區衛生事業走一條A→D→C的漸進式發展路徑，實現我國衛生資源公平效率的動態協調配置。另外，對于B象限(財政補貼收入高水平、效率低水平)的地區，應在在當前的財政補貼收入下提高效率水平，走B→C的發展路徑。

為了使研究結論以及政策建議更具體和可行，下面結合圖6的二維矩陣進行具體分析：(1)貴州、甘肅、河南、廣東、廣西、江西、云南等省份處于D象限，根據上文的分析，國家應通過政策和財政轉移手段重點扶持這些省份，提高這些地區衛生機構的經費補貼；(2)天津、新疆、北京、青海、海南、內蒙古以及吉林等省份屬于B象限，這些省份應該在當前財政補貼收入基礎上以提高效率水平為首要目標。例如，對于新疆等省份，政府應通過政策措施合理布局當地的公共衛生資源，優化衛生資源配置的技術效率，進而提高效率水平；對于北京應以上海示范區域為榜樣，在維持財政補貼收入一定的條件下，向示范區域學習其管理和服務經驗，提高效率；(3)仍然有不少省份處于A象限中，即政府對其衛生財政補貼處于低水平，同時該地區衛生效率也不高。對于黑龍江、遼寧、山西等省份而言，應向D象限中貴州、甘肅等省份學習，借鑒其衛生機構的管理和服務經驗，工作重點是在有限的財政補貼條件下實現衛生效率的提升，使其由A過渡到D象限，最終進入C象限，從而實現衛生資源公平與效率的動態協調配置。

4 結論與建議

我國衛生資源配置的公平效率協調配置中不僅存在著衛生資源投入公平度不足的問題，還存在著資源投入不合理的問題。不管是七個地區之間還是地區內部，衛生資源配置的公平程度都不高，衛生資源公平的差異程度比效率的差異程度要嚴重；另外，不管是地區間還是地區內，近年來衛生資源效率都呈現出“你追我趕”的競爭局面，沒有出現長期低效率或長期高效率的地區，而公平卻存在固化特征。因此，我國當前應該重點解決區域衛生資源配置中存在的公平問題，一方面加大衛生資源貧乏地區的投入，另外，在當前有限的衛生資源約束下，還要實現投入的精準化和合理化。

各省份的衛生資源公平和效率分布情況不同，各地區應該采用針對性的衛生發展措施，如北京、新疆、江蘇等身份屬于財政補貼收入較高，但效率仍處于低水平的地區，應該在當前財政補貼收入基礎上以提高效率水平為首要目標。同時中央政府應該重點對貴州、重慶、西藏等低公平、高效率省份加大衛生資源投入扶持力度。

本文的核心政策建議是：在保障各地區基本的衛生資源基礎上，中央政府應優先重點支持那些衛生資源水平較低(公平不夠)，但效率處于高水平的地區，加大衛生財政投入，并形成穩定的政策制度。這種做法具有重要的意義：首先，有利于緩解我國衛生資源配置公平度不夠且配置不合理的問題，促進公共衛生資源公平和效率協調配置；其次，可以起到良好的示范效應，形成良性的激勵機制，激勵那些財政補貼收入和效率均處于低水平的地區加強范衛生資源管理，在有限的衛生經費下提高資源配置效率和服務水平，在最終得到政府的扶持，形成衛生事業的良性發展，保持衛生資源公平與效率的動態平衡，實現我國衛生資源公平效率的協調配置。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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