基層醫療衛生機構藥品供應現狀及短缺因素分析
——以安徽省為例

許日祥 解雪峰 李姝婷 陳小雨 沐婷玉 呂雄文

1.安徽醫科大學藥學院 安徽合肥 230032 2.安徽醫科大學護理學院 安徽合肥 230601

藥品短缺問題涉及多個環節和不同利益方，并且在很多國家呈現出越來越嚴重的趨勢。[1]我國大部分醫療機構也面臨不同程度的藥品短缺問題[2]，藥品短缺的存在不僅嚴重影響藥品供應鏈各個環節的利益，更影響患者用藥的可獲得性。對于出現短缺藥品，大部分的臨床行為是用其他藥物替代治療，從合理用藥的角度來考慮，對廣大患者是不利的[3]；特別對于那些罕見病的特殊用藥的短缺，直接影響到患者的生命健康。藥品短缺現象的存在與我國醫療衛生體制改革的目的是相悖的。基層醫療衛生機構包括城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院及村衛生室，因其多、散、小的特點，使其在藥品供應中存在很多需要克服的問題，再加上本身藥品需求量小，存在地方罕見疾病，位置偏遠，管理難度大，很容易產生藥品短缺現象。此外，基層藥品供應網較大，交通不便利，一旦出現藥品短缺，難以及時調派藥品應急或預防。

本文以安徽省基層醫療衛生機構為主要調查對象，了解其藥品供應的現狀，并結合對藥品生產企業和藥品配送企業的調查，了解導致基層醫療衛生機構出現藥品短缺現象的主要因素，并提出解決此問題的相關對策建議，為進一步合理分配藥品資源、提高藥品的可及性與可獲得性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以安徽省基層醫療衛生機構作為主要調查對象，通過分層隨機抽樣的方式在皖北、皖中及皖南地區各抽取40家基層醫療衛生機構，并以在安徽省獲得GSP認證的456家藥品配送企業中方便抽樣的方式抽取62家，在獲得GMP認證的307家安徽省藥品生產企業中抽取54家，作為調查樣本。

1.2 研究方法

2017年5月—2017年6月，向各樣本基層醫療衛生機構、藥品生產企業及藥品經營企業發放自行設計的《基層醫療機構藥品短缺的影響因素分析調查問卷》，每單位一份，由其機構內專業人士填寫并在規定的時間內收回，問卷內容主要包括填表人基本信息、本單位藥品供應現狀及影響基層醫療衛生機構藥品短缺的因素和對策建議。

1.3 質量控制

最初設計的問卷發放給2個基層醫療衛生機構、2個藥品生產企業和2個藥品配送企業進行預填，根據預實驗結果修正調查表、并適時調整設計方案、形成標準化問卷測試過程；每個問卷均附有封面信，說明調查的目的及意義，并強調結果無對錯之分，且不透露個人信息，僅用于科學研究，以消除調查對象的顧慮。對收回的問卷需要及時檢查卷面有無漏項、錯填情況，并及時與對方取得聯系，確保資料的完整性與可靠性；調查問卷回收的5～7天后整群隨機抽取5%的對象進行重測，以考核調查的一致性。兩位調查員采用Epidata 3.1 軟件對問卷數據進行雙錄入，降低數據錄入錯誤的風險。

1.4 統計分析

采用EXCEL 2007對數據進行分類與統計。其中計數資料的統計描述主要采用構成比指標。

2 結果

2.1 樣本基本情況

本次共發放問卷236份，回收222份，回收率94.07%；有效問卷222份，問卷有效率100%。222個樣本中，女性所占比例為71.52%，平均年齡為29.03±5.04歲，平均工作年限為6.46±4.94年。在來自106個基層醫療衛生機構的專業人員中，有106人從事藥學工作人員，其中包括14位兼職藥師工作的醫生；藥品配送企業的專業人員大部分集中在采購和市場部門；藥品生產企業的專業人員大部分集中在生產、庫存和市場三個部門(表1) 。

表1 樣本基本情況(n，%)

注：其他崗位類別包括質管部、企劃部及信息部

2.2 基層醫療衛生機構藥品供應現狀

對106家基層醫療衛生機構的調查發現，31%的機構表示本單位存在藥品供應不足的現狀，其中有13%存在嚴重不足。國家基本藥物目錄及安徽省基本用藥目錄基本能滿足基層醫療衛生機構的用藥需求，有54.72%的機構表示能滿足，25.47%的機構表示僅有幾個特殊人群用藥目錄不能滿足，10.34%的機構表示不能滿足，需要完善目錄。藥品配送到位率也是藥品供應保障的重要方面，大部分醫療機構的藥品配送到位率在70%～90%之間，約有19%的機構藥品配送到位率小于70%甚至更低；如果長期存在某一藥品配送不到位或者配送率低，很可能形成藥品短缺，影響臨床的用藥選擇性。而調查的全部醫療機構均表示本單位存在或者近期經歷過藥品短缺，其中95.28%的機構表示藥品短缺或多或少會影響到臨床用藥。近幾年我國為緩解藥品短缺問題，保障藥品供應開展了較多的工作，如臨床必需、需求不穩定的短缺藥品定點生產[4]，但是在藥品供應復雜的基層地區，仍有27.35%的調查對象認為近幾年本機構的藥品短缺問題越來越嚴重。

2.3 影響基層醫療衛生機構藥品短缺的因素

222家機構的專業人士對10個因素選項進行了552頻次選擇，對于造成藥品短缺的原因中，106家機構選擇藥品需求不穩定占19.20%；其次是88家機構選擇藥品有利潤高的替代品，占15.94%；第三個因素是醫生不愿使用，占11.41%。分類原因選擇頻次排序分別為市場原因44.74%、藥品自身原因21.19%、政策原因18.48%、特殊原因15.58%(表2)。

表2 基層醫療衛生機構藥品短缺因素分布

2.4 緩解基層醫療衛生機構藥品短缺的措施

在對基層醫療衛生機構藥品短缺問題解決措施的選擇中，分別來自222家單位的專業人士進行了1 205頻次的選擇；選擇頻次前四位的措施，基層醫療衛生機構為1、6、2、7；生產企業為1、6、2、7；配送企業為1、2、6、7；頻次排序基本類似。完善國家基本藥物目錄被154家機構選擇，頻次最高，占比12.78%；其次是提高部分廉價、療效好的藥品的價格被選擇145次，占比12.03%；第三位是實行短缺藥品定點生產，被選擇140次，占比11.62%；另外還有選擇較高頻次的有提高配送企業及時性、提升醫生認知水平(表3)。

表3 基層醫療衛生機構藥品短缺解決措施的選擇分布

3 討論

3.1 基層醫療衛生機構藥品供應現狀原因分析

從調查結果看，安徽省基層醫療機構的藥品供應存在較多問題，有些政策的實行效果尚未達到預期，如2015年安徽省實施的藥品帶量采購模式，其目的是通過以量換價的方式最大程度上降低藥品價格，從而真正地降低患者用藥負擔，但在調查中發現，這一政策并未得到全部醫療機構的認可，政策實施后藥品價格整體并未下降，甚至某些藥品價格明顯上升。此前也有較多媒體報道，藥品帶量采購的模式可能會存在給醫療機構“返利”的現象[5]，某些地區甚至建議將企業藥品營業額的20%作為支付公立醫院因取消藥品加成減少的合法收入，但這樣做并不能使得藥品價格真正下降。目前的采購模式中，藥品配送公司的利潤點集中于利潤高的藥品，對于利潤低、需求不穩定或需求量小的基層地區采購的藥品，企業配送的積極性較低，直接導致部分藥品配送及時性和配送到位率下降，影響臨床使用。

3.2 影響基層醫療衛生機構藥品短缺的因素分析

根據調查結果，造成基層醫療衛生機構藥品短缺的主要因素為藥品需求不穩定和藥物有新的高利潤替代品，而兩者皆與利潤有關。在不穩定的需求下，藥品生產企業的積極性不高，配送企業代理經營該類藥品的意愿較低；結合基層醫療衛生機構藥品需求量小、藥品需求不穩定的特點，很容易形成藥品短缺。近年有較多報道顯示，目前的藥品生產企業為了牟取更高的利潤，將一些價格低廉的藥品“改頭換面”，變成一個療效好、價格高的藥品[7]，而以前那些流通的廉價藥就會退出市場，形成藥品短缺，這從某種意義上增加了患者的用藥負擔。此外，醫生的處方行為也是部分藥品出現短缺的主要因素，一方面是基層醫生長期的用藥習慣加上用藥知識得不到更新，且國家基本藥物制度的認知度較差[8]，導致部分藥品的使用率較低；另一方面，醫生不規范的處方行為，偏向去使用一些價格高的藥物，從而從中獲取“回扣”。[9]盡管我國基層地區已經開展處方點評工作，但是藥物使用不合理現象仍然較多,工作尚待進一步完善。[10]

4 建議

4.1 建立完善的藥品短缺預警機制

2017年6月，國家衛計委發布的《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》中提出建立國家、省、地市、縣四級監測網絡體系和預警機制，規定在每省建立不少于15個監測哨點[11],標志著我國藥品短缺信息收集方式由主動上報轉為主動上報+主動收集。而基層醫療衛生機構作為基層分級診療的首診點[12]，其存在不同程度的藥品短缺問題。建議在政策的推行過程中,逐步篩選一定數量具有代表性的基層醫療衛生機構作為監測哨點,將農村地區也納入到監測網絡體系和預警機制中。

4.2 完善國家基本藥物目錄

基本藥物制度的實施對推動基層醫療衛生機構綜合改革發揮了重要作用，并規定基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，故基本藥物直接影響的是基層人民群眾的用藥可選擇性及安全性。但是隨著農村疾病譜的發展，有部分基層群眾反映基本藥物不夠用[13- 14]，不能完全滿足人民群眾的用藥需求，故在目錄遴選過程中需要充分考慮群眾疾病譜的發展。其次，更新國家藥物目錄刻不容緩。我國規定基本藥物目錄每3年更新一次，但是距2012版目錄發布有4年時間，仍未見目錄更新。

4.3 以省為單位實行捆綁招標的模式

在藥品集中招標中，部分企業惡性競爭，相互壓價導致所配送藥品在后期供應動力不足，出現“中標死”、“招標死”的現象。[15]為了確保用量小、需求不穩定的藥品，或者因招“價格倒掛”引起短缺的藥品的正常供應，本文建議可實行“捆綁”招標的模式，將一定市場份額的較高利潤藥品與因以上原因而導致短缺的藥品開展捆綁招標，既能保證該企業自身合理的利潤和企業的市場份額，又能提高配送企業的積極性，還能避免此類藥物“流標”的發生。為了保證指定生產的短缺藥品的供應，如配送率和及時性等，尤其是基層偏遠地區的藥品供應，可在藥品招標采購系統中嵌入企業誠信記錄，對企業的藥品供應行為進行打分，在結算后，該企業得分如果低于某一標準將直接取消其下一輪的投標資格。

4.4 適當提高部分療效確切、價格低廉藥物的價格

基層醫療衛生機構因其用藥量小、用藥品種少及其小、散、多等特點，導致同一種藥品的運輸成本要高于二級及以上的醫療機構，再加上基層醫療衛生機構的藥品配送環節多，導致每一級配送可獲得的利潤較少。所以當部分藥品定價過低時，企業會配送動力不足，藥品供應的流暢性就會降低。建議政府可以針對基層醫療衛生機構用藥量小的特點，適當提高部分療效確切的廉價藥的價格，保障配送企業合理的利潤，避免此類藥物出現短缺。

4.5 優化基層藥品配送

基層藥品配送經營企業管理比較混亂，壟斷現象嚴重，缺乏競爭機制，且部分藥品配送率偏低。[16]建議繼續推進藥品流通體制改革，推進“兩票制”的實施。針對定點生產和臨床必需且用量小的短缺藥品的配送，建議整合產業資源，提高企業利潤，由政府主導，公開招標藥品配送企業，選取一家或少數幾家覆蓋面廣、規模大、自身發展好的配送企業進行全國統一配送或者分片區配送，避免因為配送環節過多，各級配送可獲得利潤低，導致藥品配送動力不足，進而引起藥品短缺。

4.6 加強基層合理用藥的宣傳與培訓

為了改善基層部分醫生不良的處方行為，提高患者對基本藥物的認知度。第一，需要加大合理用藥及基本藥物制度的宣傳，逐步改變患者認為藥品貴就是藥效好的錯誤思想，避免部分低價藥因為患者認知不足而出現短缺。第二，需要加強對基層醫生合理用藥及基本藥物知識的培訓，及時更新基層醫生的用藥知識，可以結合現場培訓和網絡培訓，并且適當增加培訓次數。第三，需要逐步完善在基層醫療衛生機構的處方點評工作，促進處方的合理化，保障患者的用藥權益。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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