醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的差額產(chǎn)生機(jī)制及其歸屬問(wèn)題研究

金雨婷 楊 帆 邵 蓉

中國(guó)藥科大學(xué) 國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心 江蘇南京 211198

2015年5月，國(guó)家發(fā)展改革委會(huì)同相關(guān)部門(mén)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2015〕904號(hào))，提出取消大部分藥品的政府定價(jià)，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員使用醫(yī)保目錄類的藥品時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)。藥價(jià)放開(kāi)后，政府期望醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)能與藥品采購(gòu)制度協(xié)同引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平，并明確要求醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)要在調(diào)查藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)保基金和患者承受能力等因素制定。作為一項(xiàng)全新的政策，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定規(guī)則備受關(guān)注，在試點(diǎn)城市的探索過(guò)程中，除支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格參考來(lái)源、按商品名還是按通用名支付等熱點(diǎn)話題外，由于涉及多方利益，如何處理藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)之間的差額歸屬，也是一個(gè)值得討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 差額的影響因素及產(chǎn)生機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的利潤(rùn)來(lái)源于藥品成交價(jià)格與采購(gòu)價(jià)格之間的價(jià)差。藥品成交價(jià)格由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)部分和患者自付部分構(gòu)成，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)新政實(shí)行后，醫(yī)保基金以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用，患者仍以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)部分改變，患者自付部分不變。藥品的采購(gòu)價(jià)格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的市場(chǎng)行為，具體的采購(gòu)價(jià)格基于雙方談判行為，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策無(wú)法直接干預(yù)采購(gòu)價(jià)。因此，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度制定過(guò)程中，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品利潤(rùn)構(gòu)成的突變模塊，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)之間的差額成為了各方利益的聚焦點(diǎn)。差額產(chǎn)生機(jī)制除與藥品的報(bào)銷(xiāo)比例有關(guān)外，主要與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定規(guī)則有關(guān)，即主要取決于支付標(biāo)準(zhǔn)的制定方向和參考價(jià)格體系來(lái)源的選擇。

1.1 醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)比例

藥品成交價(jià)格計(jì)算方式首先取決于醫(yī)保藥品的種類，基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍內(nèi)的藥品分為甲類和乙類，目錄詳見(jiàn)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》，甲類目錄全國(guó)統(tǒng)一，乙類藥品目錄具體由各省(市、區(qū))制定，但調(diào)整數(shù)量不得超過(guò)國(guó)家乙類藥品數(shù)量的15%。甲類藥品的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額承擔(dān)，乙類藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的分擔(dān)比例共擔(dān)。

1.2 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式

差額的形成機(jī)制與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定方式密切相關(guān)。傳統(tǒng)模式下，醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算藥費(fèi)時(shí)按商品名進(jìn)行支付，實(shí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策后，通過(guò)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，分組支付的概念被廣泛提及。在制定政策的過(guò)程中，人社部在2017年版醫(yī)保目錄的通知中也要求各省(區(qū)、市)按照藥品價(jià)格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。但由于我國(guó)目前尚未完成仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作，為避免劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的發(fā)生，我國(guó)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需分步走，即初始階段“按商品名支付”，發(fā)揮保障藥品有效供應(yīng)、維持基金持續(xù)運(yùn)行的作用；過(guò)渡階段“按商品名+按通用名支付”，發(fā)揮促進(jìn)藥品質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，倒逼一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程的作用；成熟階段“按通用名支付”，發(fā)揮有效控制基金和引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的作用。[1]

分組支付情況下醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與各商品名藥品必然存在價(jià)差，以德國(guó)為例，德國(guó)選定參考價(jià)格組最高價(jià)與最低價(jià)所形成價(jià)格區(qū)間的下三分位數(shù)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[2]，也就意味著1/3的藥品品種價(jià)格在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之下，使用這些藥品時(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)之間存在正向差額，另2/3的藥品品種的價(jià)格要高于支付標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)產(chǎn)生負(fù)向差額，負(fù)向差額的一般解決方法為患者承擔(dān)品牌溢價(jià)。目前我國(guó)藥品質(zhì)量差異較大，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)探索的初期階段還不具備按通用名支付的條件[3]，且“按通用名支付”或“按參考價(jià)格組支付”下差額產(chǎn)生機(jī)制過(guò)于復(fù)雜，不作深入討論，本文假設(shè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按商品名制定。在此背景下，通過(guò)分析醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格體系參考來(lái)源來(lái)探討正向差額的產(chǎn)生機(jī)制。

1.3 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格體系參考來(lái)源

《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》指出，支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量等因素決定，通過(guò)加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的一大難點(diǎn)在于如何確定實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的概念，由于現(xiàn)行的招標(biāo)采購(gòu)體制招采分離，二次議價(jià)普遍存在，當(dāng)前的省級(jí)集中采購(gòu)已經(jīng)演變?yōu)闇?zhǔn)入門(mén)檻，主要發(fā)揮準(zhǔn)入和限價(jià)作用，中標(biāo)價(jià)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品時(shí)的封頂價(jià)，實(shí)際的采購(gòu)價(jià)格主要經(jīng)由采購(gòu)主體與生產(chǎn)企業(yè)的議價(jià)談判產(chǎn)生。目前，雖然國(guó)家層面的制度設(shè)計(jì)思路還未正式公布，各地制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)不盡相同，有的地區(qū)基于實(shí)際交易價(jià)格，有的則基于省級(jí)中標(biāo)價(jià)格，但無(wú)論如何，在公立醫(yī)院作為藥品零售主體的前提下，集中招標(biāo)采購(gòu)形成的中標(biāo)價(jià)和實(shí)際交易價(jià)是制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。醫(yī)改試點(diǎn)省份的探索工作也印證了這一點(diǎn)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的參考價(jià)格來(lái)源一般分為兩種：一種是以福建、安徽為代表的本省藥品中標(biāo)價(jià)，另一種是以重慶、浙江為代表的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)藥品加權(quán)平均價(jià)。

中標(biāo)價(jià)是目前最為完整的一個(gè)價(jià)格體系，數(shù)據(jù)的可及性較好，但不符合市場(chǎng)價(jià)格的定義，由于帶量采購(gòu)、地市級(jí)談判、二次議價(jià)的存在，藥品的真實(shí)采購(gòu)價(jià)普遍低于中標(biāo)價(jià)。采購(gòu)價(jià)與采購(gòu)量、配送要求、回款條件等掛鉤，是通過(guò)頻繁交易得到的價(jià)格，更貼近于市場(chǎng)價(jià)格的概念，但在招采分離、存在利益輸送的現(xiàn)實(shí)情況下，二次議價(jià)較為隱蔽，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)披露的可能性較小，醫(yī)保部門(mén)很難獲得真實(shí)的市場(chǎng)價(jià)格。

無(wú)論是以中標(biāo)價(jià)或是真實(shí)采購(gòu)價(jià)作為價(jià)格參考來(lái)源，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)在某一時(shí)間段內(nèi)均是一個(gè)具體、固定的值，而在市場(chǎng)環(huán)境中，由于每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量、回款方式、談判技巧不同，藥品的采購(gòu)價(jià)格必然存在差異。不僅是機(jī)構(gòu)間的差異，即使同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同周期的采購(gòu)價(jià)格也會(huì)波動(dòng)。因此，從微觀交易的角度來(lái)看，以任何方式確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均不可能完全等同于藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品實(shí)際交易價(jià)格間必然存在差額。這類差額是市場(chǎng)本身造就的，不可能完全消除，政策不應(yīng)該也無(wú)法解決此種差額。基于醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)情況由所有個(gè)體交易組成，故本文將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化為一個(gè)主體。考慮到政府獲取實(shí)際交易價(jià)格存在一定的概率，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的參考價(jià)格體系來(lái)源有中標(biāo)價(jià)和采購(gòu)價(jià)兩種情況，零差率背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的藥品零售價(jià)格也是如此。

從表1可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否從醫(yī)保基金和患者處獲利取決于能否采集到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)采購(gòu)價(jià)格。由于醫(yī)保藥品信息管理上存在平臺(tái)建設(shè)落后、字段和編碼標(biāo)準(zhǔn)化水平低等問(wèn)題，藥品數(shù)據(jù)采集能力弱，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)難以依托藥品市場(chǎng)大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)真實(shí)藥品價(jià)格[4]，只有隨著市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查機(jī)制的建立和完善，藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)之間的差額才會(huì)消失。獲取市場(chǎng)交易價(jià)格并非易事，出于提高醫(yī)保基金利用效率、為患者購(gòu)買(mǎi)更多醫(yī)療服務(wù)的考慮，需研究差額的歸屬問(wèn)題。

表1 四種醫(yī)保支付模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲利情況

2 差額歸屬問(wèn)題研究

針對(duì)差額歸屬問(wèn)題，不同試點(diǎn)地區(qū)在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的探索和實(shí)踐中主要采用了兩類處理方式：一是以重慶為代表的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留作內(nèi)部發(fā)展，二是以紹興為典型的由政府部門(mén)統(tǒng)籌后按績(jī)效重新分配。

2.1 差額自留

2015年，重慶市政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的通知》，明確了“結(jié)余自留，超額自擔(dān)”的差額歸屬辦法。2017年，福建省醫(yī)保辦公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購(gòu)目錄(第一批)及醫(yī)保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫(yī)保支付結(jié)算價(jià)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)企業(yè)進(jìn)一步談判，降低藥品采購(gòu)價(jià)格，藥品采購(gòu)價(jià)與銷(xiāo)售價(jià)之間的差額歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。差額自留的方式提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)積極性，遏制了藥價(jià)的不合理增長(zhǎng)，但會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)從傾向于使用高價(jià)藥轉(zhuǎn)換為使用議價(jià)空間大的品種，助長(zhǎng)二次議價(jià)的風(fēng)氣，同時(shí)也會(huì)存在劣幣驅(qū)逐良幣的現(xiàn)象。

2.2 差額上交再分配

2014年，浙江紹興發(fā)布《紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)與定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)工作方案(征求意見(jiàn)稿)》，明確提出試點(diǎn)階段試點(diǎn)單位以省中標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)保藥品支付價(jià)格，試點(diǎn)單位按醫(yī)保支付價(jià)格銷(xiāo)售后獲得的差價(jià)收入全額上繳同級(jí)財(cái)政，由同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌、按照優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則用于試點(diǎn)單位的運(yùn)行補(bǔ)償，資金主要用于探索建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和增加公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展支出，試點(diǎn)單位對(duì)財(cái)政運(yùn)行補(bǔ)償資金實(shí)行專項(xiàng)核算和管理。績(jī)效考核指標(biāo)包括基本藥物使用比例、門(mén)診或住院總費(fèi)用及藥品費(fèi)用、門(mén)(急)診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品占比、抗菌藥物占比。

差額上交再分配模式可以在鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥價(jià)談判的同時(shí)促使其提高服務(wù)質(zhì)量。然而，差額上交再分配模式在現(xiàn)實(shí)操作層面存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有逐利性，作為一個(gè)理性的經(jīng)濟(jì)人，必然不愿意全額上交藥品的差價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)假報(bào)數(shù)據(jù)，私自留存藥品差額。同樣，由于行政資源的有限性，以及二次議價(jià)行為的隱蔽性，藥品監(jiān)管部門(mén)能否采集到醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)采購(gòu)價(jià)還不得而知。因此，本文采用博弈論模型分析其中的利益關(guān)系、博弈過(guò)程和策略選擇，找出博弈過(guò)程中的問(wèn)題，從而能優(yōu)化政策，提高政策所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。[5]

3 差額上交再分配政策的博弈分析

3.1 博弈模型的構(gòu)建

模型構(gòu)建中假設(shè)僅有兩個(gè)參與者：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)管者(政府部門(mén))。由于藥品采購(gòu)價(jià)格較為隱蔽，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有兩種策略可供選擇：“上交”(T)或者“私留”(F)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將差額全額上繳同級(jí)財(cái)政后再由財(cái)政統(tǒng)籌獎(jiǎng)勵(lì)的收益為rT，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按實(shí)際差額上交獲得收益為rF，rT0，以此為代價(jià)獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按實(shí)際情況上交差額，假設(shè)若政府發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定上交差額時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將受到處罰，其損失的收益記為-u，并假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方此時(shí)的損失等于監(jiān)管方處罰被監(jiān)管方違法行為時(shí)所獲得的資金、聲譽(yù)等收益，記為u，因u具有懲罰性，所以u(píng)>rF-rT，且u>h。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的博弈如表2所示，是一個(gè)雙變量收益矩陣。

表2 在差額上交再分配政策下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府的兩方博弈

3.2 博弈模型分析

在這一博弈過(guò)程中，監(jiān)管者沒(méi)有占優(yōu)策略，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不作假全部上交的話，監(jiān)管方的最佳策略是“不檢查”，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)私留差額，監(jiān)管方的最佳策略是“檢查”。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不存在占優(yōu)策略，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道監(jiān)管方不檢查，由于rTrF-rT，在知道監(jiān)管方檢查時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)選擇“上交”策略。

由于藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格較為隱蔽，較難查證，再加上監(jiān)管資源有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)利益誘惑時(shí)會(huì)存在僥幸心理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取隨機(jī)的方式選擇上交或者私留，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨機(jī)戰(zhàn)略p1=(p,1-p)。這表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇按實(shí)上交可能性為p，為利益選擇私留的概率為1-p。讓監(jiān)管者在選擇“檢查”和“不檢查”兩個(gè)策略時(shí)呈現(xiàn)效果無(wú)差異性。戰(zhàn)略組合(p1，檢查)的期望收益為p*(v-h)+(1-p)*(u-h)；(p1，不檢查)的期望收益為p*v。兩者期望相同，即：p*(v-h)+(1-p)*(u-h)=p*v，q=1-h/u,得到p1=(1-h/u，h/u)。這也意味著在懲罰力度固定的情況下，政府監(jiān)管成本越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上交差額的可能性越小；醫(yī)療機(jī)構(gòu)私留后被檢查發(fā)現(xiàn)以后的懲罰力度越大，其上交差額的可能性越高。

同樣，監(jiān)管者會(huì)選擇一種不確定、隨機(jī)的檢查方式，形成監(jiān)管者的隨機(jī)戰(zhàn)略p2=(q，1-q)。這表明監(jiān)管者檢查的可能性為q，選擇不檢查的概率為1-q。這樣就能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇“上交”和“私留”兩個(gè)策略時(shí)呈現(xiàn)效果無(wú)差異性，即戰(zhàn)略組合(上交，p2)和(私留，p2)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的效果無(wú)差異，戰(zhàn)略組合(上交，p2)的期望收益為q*rT+(1-q)*rT=rT；戰(zhàn)略組合(私留，p2)的期望收益為q*(rF-u)+(1-q)*rF=rF-uq。兩者期望相同，即rT=rF-uq，q=(rF-rT)/u。這也意味著，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)私留比上交再補(bǔ)助獲得的收益越大，監(jiān)管者選擇檢查的可能性越高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)作假私留差額的懲罰越嚴(yán)厲，違法成本越高，監(jiān)管者選擇檢查的可能性越低。

4 政策建議

在差額歸屬問(wèn)題上，建議采用“三步走”策略，短期內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自持以發(fā)揮其價(jià)格談判優(yōu)勢(shì)，同時(shí)積極探索差額上交再分配的績(jī)效考核模式以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，長(zhǎng)期則應(yīng)建立健全市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，逐步消除差額。

4.1 短期內(nèi)允許差額收益歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)

采購(gòu)制度只有在醫(yī)院有降價(jià)的內(nèi)在激勵(lì)下才能真正發(fā)揮作用，支付制度也只有賦予醫(yī)生和醫(yī)院剩余的索取權(quán)與控制權(quán)后才能保證控制藥品費(fèi)用下的合理用藥。[6]為保障政策能夠順利落地，應(yīng)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)消化政策的時(shí)間和空間，在差額的歸屬問(wèn)題上，建議借鑒20世紀(jì)90年代日本推行的較為激進(jìn)的“醫(yī)藥分開(kāi)”體制改革時(shí)的初始做法，即制定較高的藥品醫(yī)保支付價(jià)格基準(zhǔn)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過(guò)渡時(shí)期內(nèi)保留藥品價(jià)格加成的權(quán)力，同時(shí)較大幅度地增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(處方費(fèi))和藥事服務(wù)費(fèi)(調(diào)劑費(fèi))，用于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員以及新體制的建立和運(yùn)行。[7]雖然這種差額歸屬方式的合理性存在一定爭(zhēng)議，但短期內(nèi)有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)提高議價(jià)積極性，促進(jìn)藥價(jià)回歸合理水平，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。此外，通過(guò)調(diào)動(dòng)醫(yī)院、藥企、個(gè)人等市場(chǎng)主體積極參與市場(chǎng)活動(dòng)，將打破長(zhǎng)期以來(lái)招采制度的過(guò)度管制，形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，為今后制定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)提供市場(chǎng)信息。[8]

4.2 中期采取差額上交再分配模式，完善績(jī)效考核及監(jiān)管方式

如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自留的差額不加限制、不做考評(píng)，會(huì)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性，建議在浙江、福建做法的基礎(chǔ)上，參考美國(guó)《保護(hù)患者和平價(jià)醫(yī)療法案》中責(zé)任醫(yī)療組織制度的收益分紅模式[9]，從患者的角度確立部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，或從控費(fèi)的角度建立醫(yī)療成本控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，改變現(xiàn)有績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)“重價(jià)格、輕服務(wù)”的問(wèn)題，并將評(píng)價(jià)指標(biāo)與收益分配直接掛鉤以年度考評(píng)的方式確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差額分配比例，從而利用藥品采購(gòu)節(jié)約的費(fèi)用促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

此外，為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)真實(shí)藥品采購(gòu)價(jià)，按實(shí)上交差額，基于博弈的結(jié)果，建議政府相關(guān)部門(mén)設(shè)立明確的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法成本。提前告知收回后再分配的具體細(xì)則，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解如何通過(guò)提升自身服務(wù)水平獲得資金獎(jiǎng)勵(lì)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再將目光局限于藥品的差額。同時(shí)提高行政效率，降低監(jiān)管成本，加強(qiáng)對(duì)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

4.3 推進(jìn)數(shù)據(jù)采集工作，建立支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制逐步消除差額

社會(huì)保險(xiǎn)基金不得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)，不得用于平衡其他政府預(yù)算，不得用于興建、改建辦公場(chǎng)所和支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途，從控制經(jīng)費(fèi)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的角度出發(fā)，差額自留和上交再分配均不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，故應(yīng)當(dāng)逐步穩(wěn)健改革，逐步實(shí)現(xiàn)差額收益由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保基金轉(zhuǎn)移，使得醫(yī)保基金能完全用于參保人員購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金的使用效率。

差額歸屬問(wèn)題的本質(zhì)在于醫(yī)保支付價(jià)格與市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格不吻合，建議加快推進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格數(shù)據(jù)采集與標(biāo)準(zhǔn)化研究，同時(shí)借鑒日本及臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置常規(guī)性價(jià)格調(diào)查和機(jī)動(dòng)性價(jià)格調(diào)查等市場(chǎng)價(jià)格調(diào)查機(jī)制，通過(guò)設(shè)立懲罰措施來(lái)規(guī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商上報(bào)真實(shí)的采購(gòu)價(jià)格。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建規(guī)范、合理的支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)化管理。[10]在消除差額收益的過(guò)程中，為保障醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，應(yīng)健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，加大財(cái)政投入。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也應(yīng)加強(qiáng)成本控制管理，節(jié)約運(yùn)行成本。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] 李蘊(yùn)明. 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分步走[N]. 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào), 2017-05-08(010).

[2] 常峰, 崔鵬磊, 夏強(qiáng), 等. 德國(guó)藥品參考價(jià)格體系對(duì)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的啟示[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2015, 8(7): 55-60.

[3] 李偉, 周琳, 丁錦希, 等. 藥品質(zhì)量“一致性評(píng)價(jià)”對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)影響研究[J]. 價(jià)格理論與實(shí)踐, 2016(8): 70-73.

[4] 丁錦希, 薛云霞, 李偉, 等. 藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成的數(shù)據(jù)采集與標(biāo)準(zhǔn)化研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志, 2017, 48(2): 271-277.

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