整合城鄉居民基本醫療保險制度籌資政策分析
——基于公平性視角

朱 坤 張小娟 朱大偉

中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

1 背景

進入新世紀以來，“因病致貧、因病返貧”現象引起中國政府高度重視。2002年和2007年，中國政府先后啟動新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)試點和城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)試點工作，試圖為農村居民和城鎮非正式就業人群建立醫療保險制度，防范疾病帶來的經濟風險，提升衛生籌資的公平性。[1]經過10多年的發展，低水平、廣覆蓋的新農合制度和居民醫保制度取得積極成效。兩個制度基本覆蓋了城鎮職工基本醫療保險制度未覆蓋的人群，參保(合)率保持在95%以上，人均籌資水平從最初的人均30元提高至2015年的人均400元以上，住院醫療費用政策范圍內補償比達50%以上，兩個制度的建立和發展為緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”做出了積極貢獻。

但隨著人口流動的加劇，兩個制度人群重復覆蓋現象日益加劇，既加重了參保(合)人員的繳費負擔，又影響了財政投入效果。[2]兩個制度在政策框架、管理辦法和運行操作等方面具有較強的一致性，特別是兩項制度在籌資與保障待遇方面比較接近，為整合這兩項制度奠定了基礎。2016年1月，《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》[3](以下簡稱《意見》)正式出臺，要求在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理六個方面統一。統一籌資政策是整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要內容，《意見》中明確提出“合理確定城鄉統一的籌資標準”，但對于標準是絕對金額還是相對比例沒有進行明確界定。為了加快城鄉居民基本醫療保險制度整合進程，提升醫保制度的籌資公平性，本文擬從公平性角度對新農合與居民醫保制度的籌資政策進行分析，為醫保政策研究者和決策者提供參考。

2 資料與方法

鑒于居民醫保從2007年開始試點，基于數據的可比性和可獲得性，本文收集了2008—2015年新農合和居民醫保的籌資數據，新農合數據來自于中國衛生統計年鑒(2009—2012)、中國衛生和計劃生育統計年鑒(2013—2016)和新型農村合作醫療統計信息手冊(2008—2015)，居民醫保數據主要來自中國勞動統計年鑒(2009—2016)和中國社會保險年鑒(2009—2015)。同時查閱我國東部的廣東省廣州市、中部的湖南省長沙市和西部的陜西省西安市等地的城鄉居民基本醫療保險制度整合方案，并對其制度整合后的籌資政策簡要分析。

公平性界定：公平性是經濟學家在衛生領域關注的一個重要政策目標，經濟學家對于公平性問題的認識在不同國家有所不同，甚至在同一國家內部也有差別。[4-6]威廉姆斯比較了自由論者和公平論者的觀點，前者認為衛生籌資應該主要基于支付意愿，主要采用私人保險的方式來解決衛生籌資問題，后者認為衛生籌資應主要基于支付能力，主要采取社會醫療保險的方式來解決衛生籌資問題。[5]中國在建立基本醫療保險制度時采用了社會醫療保險作為主要的制度安排，因此，本文采用了根據支付能力籌資的方式來衡量城鄉居民醫保籌資的公平性。選擇個人繳費占城鄉居民人均可支配收入的比例作為比較醫保籌資公平性的具體指標，同時以城鄉居民醫療保健支出作為反映城鄉居民衛生籌資公平性的補充指標。

3 結果

3.1 覆蓋面

2008—2015年期間，居民醫保覆蓋人數逐年增加，從1.18億增加至3.77億；新農合覆蓋人數從2008年的8.15億增加至2010年的8.36億，隨后逐年下降至2015年的6.70億，覆蓋人數呈現先增加再下降的趨勢，主要原因一是城鎮化進程的加快，二是部分地區將新農合整合至居民醫保制度中。兩個制度合計覆蓋人數從2008年的9.33億增加至2013年的10.98億，隨后略有下降，2015年為10.47億；兩個制度覆蓋人數占大陸總人口的比例從2008年的70.29%上升至2013年的80.70%，隨后略有下降，2015年為76.14%(表1)。

表1 2008—2015年中國居民醫保與新農合覆蓋情況

數據來源：2009—2016年中國統計年鑒

3.2 籌資水平

2008—2015年期間，居民醫保與新農合的人均籌資水平增長趨勢略有差異。2008—2009年期間，居民醫保仍然處于快速擴面階段，人均籌資水平不太穩定，年人均籌資額分別為140元和130元，個人繳費分別為63元和51元；2010年以后，年人均籌資額呈現逐年上升趨勢，從164元上升至2015年的515元，同期個人繳費從54元上升至112元。新農合人均籌資水平均呈現逐年增長趨勢，從2008年的96.25元上升至2015年的490元，個人繳費從14.80元增加至94.33元(表2)。

表2 2008—2015年中國居民醫保和新農合籌資水平(元)

數據來源：中國衛生統計年鑒(2009—2012)和中國衛生和計劃生育統計年鑒(2013—2016)

3.3 城鄉居民醫保籌資的公平性分析

居民醫保和新農合人均籌資占城鄉居民人均可支配(純)收入的比例逐年上升，但城鄉差距逐漸擴大。居民醫保人均籌資占城鎮居民人均可支配收入的比例從2008年的0.89%上升至2015年的1.65%，同期新農合人均籌資占農民人均純收入的比例從2.02%上升至4.55%，兩者的差距從1.13%上升至2.90%(圖1)。

數據來源：根據新農合統計信息手冊、中國社會保險年鑒和中國統計年鑒數據分析整理圖1 2008—2015年中國居民醫保和新農合人均籌資與收入比較

居民醫保和新農合個人籌資占城鄉居民人均可支配(純)收入的比例呈現不同的變化趨勢，城鄉差距逐漸擴大。居民醫保覆蓋的城鎮居民個人籌資占城鎮居民人均可支配收入的比例呈現先下降再上升趨勢，從2008年的0.40%下降至2012年的0.25%，再緩慢上升至2015年的0.35%；新農合覆蓋對象的個人籌資占農民人均純收入的比例總體呈現持續上升趨勢，期間略有波動，從2008年的0.31%上升至2013年的0.75%，2014年略有下降，2015年又上升至0.88%(圖2)。2008年，居民醫保個人繳費占城鎮居民人均可支配收入的比例高于新農合個人繳費占農民人均純收入的比例，但2009年以后，趨勢發生逆轉，且差距逐年擴大。

數據來源：根據新農合統計信息手冊、中國社會保險年鑒和中國統計年鑒數據分析整理圖2 2008—2015年中國居民醫保和新農合個人繳費與收入比較

城鄉居民人均醫療保健支出均呈現逐年上升趨勢，但占居民人均可支配(純)收入的比例和人均消費支出的比例變化趨勢不一致。城鎮居民人均醫療保健支出從2008年的786.2元上升至2015年的1 443.4元，同期農民人均醫療保健支出從246元上升至846元。城鎮居民醫療保健支出占人均可支配收入的比例一直在5%以下波動，2008年為4.98%，2009年略有上升，2010年開始呈下降趨勢，一直下降到2013年的最低點，隨后逐年上升至2015年的4.63%；城鎮居民醫療保健支出占城鎮居民人均消費支出的比例呈現先下降再上升趨勢，從2008年的6.99%下降至2013年的6.15%，隨后逐年上升至2015年的6.75%。農民醫療保健支出占農民人均純收入的比例呈持續上升趨勢，從2008年的5.17%上升至2015年的7.85%；農民醫療保健支出占農民年人均消費支出的比例也呈現逐年上升趨勢，從6.72%上升至9.17%(表3)。盡管城鎮居民醫療保健支出高于同期的農民，但農民醫療保健支出占人均純收入的比例和人均消費支出的比例均高于同期的城鎮居民。

表3 2008—2015年中國城鄉居民醫療保健支出與其收入比較

數據來源：2009—2016年中國統計年鑒

3.4 部分地區城鄉居民醫保制度整合后的籌資政策

2016年4月，廣州市下發了《關于調整2017年廣州市城鄉居民醫保籌資標準的通知》，明確提出城鄉居民實施統一的籌資標準，個人繳費182元，各級政策補助436元。2017年10月，長沙市下發了《關于做好2018年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》，明確了城鄉居民實施統一的籌資標準，一般人員的繳費標準為180元/年。2017年8月，西安市下發了《關于轉發做好2017年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，明確了城鄉居民實施統一的籌資標準：2017年西安市城鎮居民基本醫療保險政府補助標準由每人每年440元提高到每人每年470元，正常城鎮非從業居民個人繳納180元。從這些地區城鄉居民基本醫療保險制度整合的實踐看，各地在統一籌資標準時，均采用了等額的籌資標準。

4 討論

4.1 城鄉二元經濟格局下的城鄉居民基本醫療保險制度籌資差距

盡管我國城鎮化進程在逐年加快，城鎮化率已經達到57.35%，我國傳統的城鄉二元經濟格局已經發生了明顯變化，但由于我國人口基數大，城鄉二元經濟格局在短時間內很難轉變，2016年城鄉居民人均可支配收入分別為33 616元和12 363元[8]，城鎮居民人均可支配收入是農村居民的2.72倍。

在城鄉二元經濟格局的背景下，我國逐步建立了城鄉居民基本醫療保險制度，并基本覆蓋了所有城鄉居民。從城鄉居民基本醫療保險的籌資差距看，居民醫保和新農合的人均籌資額度比較接近，城鄉之間幾乎不存在差距。2008—2010年期間，居民醫保的人均籌資額高于新農合，2011—2014年新農合的人均籌資額高于居民醫保，2015年，居民醫保人均籌資額再度略高于新農合(表2)。在率先開始城鄉居民基本醫療保險制度整合的省份，如寧夏、天津、重慶、浙江、青海和山東等[9]，針對同一統籌地區的城鄉居民，大多也是采用幾乎等額的籌資標準，城鄉之間基本沒有差距；最近實施整合的廣東省廣州市、湖南省長沙市和陜西省西安市也是如此。

4.2 城鄉居民醫保制度整合與籌資公平性

2016年起，各省逐步開始將原有的居民醫保和新農合整合成城鄉居民基本醫療保險制度，在整合過程中，各地在落實統一籌資標準要求時，大多沿襲了前期整合省份的做法，采取城鄉居民等額繳費的籌資安排，如河北、湖南和江西等地。這樣的制度安排，與原有的居民醫保和新農合制度銜接比較容易，城鄉居民易于理解，有助于制度整合和平穩過渡。但從籌資公平性角度分析，這樣的制度設計并沒有改善城鄉居民在基本醫保籌資方面的公平性，2008—2015年的數據顯示，居民醫保和新農合個人繳費占城鄉居民人均可支配(純)收入的比例不僅沒有縮小，反而有所擴大，增加了城鄉居民在基本醫保籌資方面的不公平程度；從制度運行的結果來看，居民醫保和新農合制度的運行，也沒有縮小城鄉居民在醫療保健支出方面的不公平程度，農民醫療保健支出占人均純收入的比例和人均消費支出的比例持續高于同期的城鎮居民，且差距近年來有所擴大。部分省份已經意識到城鄉居民等額籌資的弊端，如浙江省，在整合城鄉居民基本醫療保險制度過程中，提出“有條件的地區要探索建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相掛鉤的機制”的要求。

國際經驗表明，社會保障調節收入分配的作用在一定程度上要大于其它措施。有關研究表明，發達國家社會保障調節收入分配差距的作用要大于稅收。[10]城鄉居民基本醫療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，理應承擔改善初次收入分配不平等的功能，但從實際運行看，現有的籌資制度安排，并沒有縮小城鄉之間的差距，社會保障的再分配功能有待加強。

4.3 公平與平等的關系

公平和平等均是健康領域追求的重要目標，但其應用范圍不同。[4-5]在衛生服務提供方面，國際社會更強調平等，追求機會平等和結果平等；在健康籌資領域，國際社會更注重公平，在社會醫療保險制度建設過程中，推崇按支付能力繳納保險費用[4-7,11]；我國的城鎮職工基本醫療保險即是按照這種原則籌資的(按照個人收入的固定比例籌資)。但是從城鄉居民基本醫療保險制度建設過程來看，城鎮居民和新農合覆蓋對象的籌資制度安排更注重了平等，而忽視了公平，以形式的平等(人均籌資額基本一致)掩蓋了城鄉居民之間在醫保籌資方面的不公平。

4.4 局限性

受限于二手數據，本文未對城鄉居民基本醫保籌資的不公平性程度進行測量，但通過比較個人繳費占城鄉居民人均可支配(純)收入比例的差距，可以一定程度上說明城鄉居民在醫保籌資方面是否存在不公平以及不公平的變化趨勢。

本文在比較城鄉居民醫保籌資公平性時，分別采用了城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入，主要原因是2015年之前，缺乏權威的農民人均可支配收入數據；盡管農民人均純收入與農民人均可支配收入略有差別，但其變化趨勢是一致的，在沒有權威的農民人均可支配收入數據時，本文用人均純收入代替不影響分析城鄉居民在醫保籌資方面的公平性。

5 結論與建議

5.1 城鄉居民平等籌資不利于縮小城鄉差距，改善醫保籌資的公平性

在城鄉二元經濟格局尚未明顯改變的背景下，我國開始整合城鄉居民基本醫療保險制度，實行城鄉居民平等籌資，有助于實現制度的有效銜接和平穩過渡，但不利于縮小城鄉差距，改善城鄉居民在基本醫保籌資方面的公平性。

5.2 城鄉居民基本醫療保險制度整合應堅持籌資的公平性原則

中國城鄉居民基本醫療保險制度整合過程中，應該逐步改變目前的平等籌資安排，采取公平籌資原則，按照城鄉居民人均可支配收入的同等比例進行籌資，以縮小城鄉差距，改善城鄉居民在醫保籌資方面的公平性。鑒于我國目前尚未建立完善的個人收入申報制度，城鄉居民醫保籌資不可能像職工醫保籌資一樣，實現按照每個人的收入標準為基數進行繳費，但我國的城鄉居民收入差距仍然較大，在整合過程中，可以分別按照城鄉居民人均可支配收入作為基數，按照同等比例繳納保費，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定[EB/OL]. (2002-10-19) [2017-09-12]. http://www.gov. cn/gongbao/content/2002/content_61818.htm

[2] 鄭功成. 城鄉醫保整合態勢分析與思考[J]. 中國醫療保險雜志, 2014, 6(2): 8-11.

[3] 國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見[EB/OL]. (2016-01-12) [2017-09-12]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/content_10582.htm

[4] Whitehead M. The concepts and principles of equity in health [J]. Int J Health Serv, 1992, 22: 429-445.

[5] Williams A H. Equity in health care: The role of ideology[M] // Van Doorslaer, E., Wagstaff, A. and Rutten, F. eds., Equity in the finance and delivery of health care. Oxford: Oxford University Press, 1993.

[6] Sen A. Why health equity? [J]. Health Economics, 2002(11): 659-666.

[7] Culyer A J, Wagstaff A. Equity and equality in health and health care[J]. Journal of Health Economics, 1993(12): 431-457.

[8] 中華人民共和國2016年國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL]. (2017-02-28) [2017-09-12]. http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201702/t20170228_1467424.html

[9] 人社部社會保險事業管理中心. 中國社會保險發展年度報告2015[M]. 北京： 勞動和社會保障出版社， 2016.

[10] 王延中， 龍玉其. 發揮好社會保障收入再分配作用[EB/OL]. (2016-04-01) [2017-09-12]. http://news.xin-huanet.com/fortune/2016-04/01/c_128854683.htm

[11] Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health [J]. J Epidemiology Community Health, 2003, 57: 254-258.