Solitaire支架機械取栓在急性腦梗死患者中的應用效果觀察

王照鎮

【摘要】 目的：比較Solitaire支架機械取栓與動脈溶栓和動靜脈聯合溶栓治療急性腦梗死的療效差異。方法：選取2015年6月-2017年6月本院收治的120例急性腦梗死患者，根據治療方法不同將其分為A組（Solitaire支架機械取栓）、B組（動脈溶栓）和C組（動靜脈聯合溶栓），各40例，比較三組患者術中血管再通情況、治療前后的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分以及術后出血率。結果：A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前及治療后24 h內，三組患者的NIHSS評分均呈下降趨勢，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評分顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。A組在術后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的總出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：Solitaire支架機械取栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓對急性腦梗死均有顯著的療效，但是機械取栓可以較早改善神經功能，且出血率較低。

【關鍵詞】 急性腦梗死； 機械取栓； 動脈溶栓； 動靜脈聯合溶栓

Observation on the Effect of Mechanical Thrombectomy with Solitaire Stent in Patients with Acute Cerebral Infarction/WANG Zhaozhen.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：041-044

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of mechanical thrombectomy with Solitaire stent，intra-arterial thrombolysis and arteriovenous combined thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction.Method：A total of 120 patients with acute cerebral infarction admitted in our hospital from June 2015 to June 2017were selected.According to the different treatment methods，they were divided into A group（Solitaire stent mechanical thrombolysis），B group（arterial thrombolysis） and C group（arteriovenous combined thrombolysis），40 cases in each group，The vascular recanalization of three groups was compared，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） score before and after treatment and the postoperative bleeding rate were compared.Result：The total effective rate of recanalization in group A was 92.50%，which was higher than 70.00% in group B and 67.50% in group C，the differences were statistically significant（P<0.05）.Before and after treatment 24 h，the NIHSS score of three groups showed a declining trend，but the differences were not statistically significant（P>0.05），after treatment 3 d，the NIHSS score in A group was significantly lower than those of before treatment，B group and C group（P<0.05），after treatment 2 weeks，the NIHSS score of three groups were significantly lower than those of before treatment（P<0.05），and A group was significantly lower than those of B group and C group（P<0.05）.The total bleeding rate of cerebral hemorrhage，gastrointestinal bleeding，gingival bleeding and urethral bleeding after operation in A group was 10.00%，which was significantly lower than 30.00% in B group and 35% in C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Solitaire stent mechanical thrombectomy，arterial thrombolysis，arteriovenous combined thrombolysis have significant effect on acute cerebral infarction，but mechanical thrombectomy can improve neurological function earlier，and the bleeding rate is low.endprint

【Key words】 Acute cerebral infarction； Mechanical thrombectomy； Arterial thrombolysis； Arteriovenous combined thrombolysis

First-authors address：Shanwei Peoples Hospital，Shanwei 516600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.011

急性腦梗死是臨床上較為常見的一種心腦血管疾病，該病以老年患者為多發人群，近年來由于人們的生活習慣的改變，工作壓力大，該病的發病人群逐漸年輕化，且具有較高的致死率和致殘率，嚴重威脅患者健康安全。急性腦梗死再通的治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、支架或球囊成形、機械取栓以及多種方案聯合使用的多種治療方案，甚至有研究人員通過對急性腦動脈閉塞介入治療再通失敗后使用微侵襲血管切開取栓治療方法，同樣也取得了較滿意的療效[1]。隨著微創技術的不斷發展，治療時間窗逐漸增大，血管再通率也不斷提升，根據相關指南中的推薦，3～4.5 h內進行靜脈溶栓依然是一線治療方案，動脈溶栓只能在有條件的單位實施[2-3]。但是隨著臨床經驗的不斷累積及醫療技術的不斷發展，越來越多的單位具備了動脈溶栓的條件[4-5]。面對如此多的治療方案，如何選擇理想的方案進行治療，是臨床醫師不斷研究的問題，因此筆者在此重點分析Solitaire支架機械取栓的效果，并與動脈溶栓和動靜脈聯合溶栓進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月-2017年6月收治的急性腦梗死患者120例。（1）納入標準：①發病6 h內；②無早期大面積腦梗死影像表現；③無早期梗死間接影像；④癱瘓肢體肌力0～3級；⑤意識清楚或有輕度嗜睡；⑥神經功能損害時間超過1 h，且較為嚴重；⑦患者及家屬均同意參與本次研究。（2）排除標準：①既往發生過顱內出血；

②近期有頭顱外傷史；③近2周內做過大手術；④近1周內存在動脈穿刺點，且不易壓迫止血；⑤體檢發現有活動性出血部位或外傷史；⑥合并嚴重心、肝、腎功能障礙。根據治療方法不同將其分為A組（Solitaire支架機械取栓）、B組（動脈溶栓）和C組（動靜脈聯合溶栓），每組各40例。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 首先以CT平掃排除出血，然后迅速行CTA檢查確定閉塞血管，完善術前相關檢查后送入介入中心行DSA檢查明確血管具體情況，然后進行下一步治療。（1）A組采用Solitaire支架機械取栓：局麻，右側股動脈穿刺（使用sedingger技術），將6F導管鞘置入，導絲引導，將6F Gurding頭端置入頸內動脈，造影顯示頸內動脈系統，使用導絲引導Solitaire支架系統將retriever頭部置入血栓位置，釋放支架，5 min后撤出，檢查血栓。最后進行止血包扎。（2）B組采用動脈溶栓：常規消毒，前期操作同A組，造影顯示頸內動脈系統，微導絲引導，將微導管置入閉塞血管的近端，尿激酶20萬U置入20 mL氯化鈉注射液中，以2萬U/min泵入，每15分鐘進行一次造影檢查，未通則重復泵入，尿激酶使用總量不超過120萬U，最后將導管撤出，消毒包扎。（3）C組采用動靜脈聯合溶栓：尿激酶100萬U+氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，30 min滴注完畢后，采取動脈溶栓，方法與步驟同B組。三組患者術后處理方法相同，即術后給予低分子肝素鈣皮下注射，0.4 mL/次，1次/72 h，口服氯吡格雷和阿司匹林，給予依達拉奉保護神經，術后治療方案持續90 d，患者均于3 d后復查CT了解有無術后出血情況，MRI檢查腦血管以及腦梗死情況。

1.3 評價標準 （1）采用腦梗死溶栓試驗改良方法（mTICI分級）判斷術中血管再通情況：0級無灌注；1級僅有微量血流通過，極少或者無灌注；2a級前向血流部分灌注低于一半下游缺血區；2b級前向血流部分灌注高于一半下游缺血區；3級前向血流完全灌注下游缺血區。其中3級為顯效，2b級為有效，0～2a級為無效。總有效=顯效+有效。（2）采用國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）分別評估三組患者治療前、治療后即刻、24 h、3 d、2周的神經功能恢復情況，總分0～28分，分數越低表明神經功能恢復情況越好。（3）治療后對患者出血情況進行觀察記錄，包括腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 三組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組患者血管再通情況比較 A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統計學意義（ 字2=6.101、5.257，P=0.023、0.041），見表2。

2.3 三組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前及治療后24 h內，三組患者的NIHSS評分均呈下降趨勢，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評分均顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。見表3。

2.4 三組患者治療后出血情況比較 A組在術后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統計學意義（ 字2=5.000、7.168，P=0.025、0.007），見表4。endprint

3 討論

急性腦梗死的主要發病原因為患者的腦內局部動脈管腔出現堵塞或者狹窄，造成機體腦組織供血不足而導致缺血缺氧性壞死。導致腦梗死的主要原因為動脈粥樣硬化、小動脈硬化及心源性栓塞等，其中造成腦梗死的原因多數為顱內或者顱外出現動脈粥樣硬化。治療急性腦梗死的關鍵在于在早期恢復缺血的腦區血流供應，重點在于早期準確診斷，并盡早給予有效的治療，搶救缺血腦組織[6]。如果不能給予患者有效的治療，在有效時間窗內實現閉塞血管血流的再通，挽救即將壞死的腦組織，將會導致患者腦功能的永久性損害，導致患者的殘疾，嚴重者甚至死亡，給患者的家庭帶來沉重的負擔[7-8]。

在治療方面，靜脈溶栓具有費用低、設備簡單的優勢，易于被患者接受。但是靜脈溶栓會導致較多出血，再通率低，患者的病死率較高，且在治療后早期再閉塞的發生率也較高。動脈溶栓在一些方面明顯優于靜脈溶栓，例如：其可以依據數字減影血管造影技術對閉塞腦血管的位置、程度、代償情況和再通情況的判斷，從而對血栓局部進行用藥，選擇性更高。相關研究顯示，動脈溶栓的再通率以及安全性均較高，但是發生顱內出血轉化的并發癥較多，也是最為嚴重的并發癥，易導致患者死亡[9-10]。

隨著醫學技術的不斷發展，神經介入技術的應用越來越廣泛，在急性腦梗死機械性溶栓中的應用取得了一定的進展。對于動脈溶栓無法解決的問題，可以通過球囊擴張直接解決，對于存在較為嚴重狹窄的患者，可以使用支架置入治療[11-12]。但是不管是機械碎栓，球囊擴張還是支架成形，都有導致血栓被沖到遠端的風險，造成遠端組織無復流。相關研究顯示，單純機械取栓術再通率高，安全性也較高[13-14]。本研究結果顯示，A組患者血管再通總有效率為92.50%，高于B組的70.00%、C組的67.50%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Solitaire支架屬于一種新型的自膨式顱內專用的取栓支架，其釋放的過程即為一次支架成形術，能夠迅速使血流再通，是一種安全性較高的治療方法[15-16]。同時應用其可回收的特點，能夠進行多次重復取栓，若存在責任血管的重度狹窄，則可以立即對其進行支架置入處理，所以其在大血管取栓方面優勢更加明顯，有著很好的血管再通率，相關研究顯示其再通率為64%～100%[17-18]，本研究與之相符合。本研究結果顯示，治療前及治療后24 h內，三組患者的NIHSS評分均呈下降趨勢，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后3 d，A組患者NIHSS評分均顯著低于治療前及B、C組（P<0.05）；治療后2周，三組患者NIHSS評分均顯著低于治療前（P<0.05），且A組均顯著低于B、C組（P<0.05）。由此可見，三種方法均能夠開通顱內血管，治療急性腦梗死，改善神經功能，其中動脈溶栓和動靜脈聯合溶栓患者的NIHSS評分均在治療后2周出現改善，而機械取栓則在治療后3 d即出現，可見其可以較早改善患者的神經功能缺損。本研究結果顯示，A組在術后腦出血、消化道出血、牙齦出血、尿道出血等方面的出血率為10.00%，顯著低于B組的30.00%、C組的35.00%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。這是由于各組在治療過程中均要使用抗凝藥物，這樣便增加了出血的可能性，分析本研究結果，原因可能在于動脈溶栓與動靜脈聯合溶栓過程，使用大量溶栓藥物，造成了出血率的升高，此外，機械取栓裝置的發展明顯降低了對血管本身的損傷[19-20]。

綜上所述，Solitaire支架機械取栓臨床效果較好，可較早改善神經功能，出血率低于動脈溶栓與動靜脈聯合溶栓。但在臨床應用時還需要考慮患者實際情況，包括年齡、發病時間以及有無血管硬化斑塊和血栓的質量等問題，而且要求操作者熟練掌握Solitaire支架取栓技術以及要有一定操作技巧，隨著支架技術的不斷發展，機械取栓將會成為急性腦梗死的重要治療方法。

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（收稿日期：2017-10-11） （本文編輯：董悅）endprint