靜脈輸注順阿曲庫銨用于肝癌患者射頻消融術的肌松效應

劉小平　李立偉

【摘要】 目的：評價射頻消融對靜脈輸注順阿曲庫銨肌松效應的影響，探討順阿曲庫銨用于肝癌患者射頻消融術的肌松效應。方法：選取于2014年8月-2016年12月本院就診的肝癌患者40例，根據手術方式分為對照組（非消融術組，C組）和消融術組（R組）兩組，每組各20例。兩組患者均咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈注射后，全憑吸入麻醉誘導，氣管插管并行機械通氣，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，R組射頻針開始加溫時（C組對應時間點）靜脈注射順阿曲庫銨0.15 mg/kg，采用TOF-Watch SX加速度儀監測肌松程度，記錄術中患者順阿曲庫銨起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間、恢復指數，記錄患者不同時點體溫及對應的血壓、心率。結果：隨著手術的進程，患者體溫逐步上升，血壓升高，心率增快。同C組相比，R組順阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度下降，臨床作用時間縮短，恢復指數減小（P<0.05），但起效時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：順阿曲庫銨用于肝癌患者射頻消融術的肌松效應降低。

【關鍵詞】 高溫； 肌松效應； 射頻消融術

Neuromuscular Block Effects of Cisatracurium in Liver Cancer Patients Undergoing Radiofrequency Ablation Operation/LIU Xiaoping，LI Liwei.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：052-055

【Abstract】 Objective：To investigate the neuromuscular block effects of Cisatracurium in liver cancer patients undergoing radiofrequency ablation operation.Method：40 liver cancer patients undergoing radiofrequency ablation operation from August 2014 to December 2016 were selected as the objects.According the operation method They were divided into two groups，the control group（non-ablation group，group C） and ablation group（group R），20 cases in each group.Two groups of patients were given Midazolam 0.02 mg/kg after intravenous injection， all inhaled anesthesia induction，tracheal intubation and mechanical ventilation，target controlled infusion of Propofol and Remifentanil for anesthesia.Using TOF-Watch SX acceleration to monitor the degree of muscle relaxation，Cisatracurium onset time， maximum twitch depression， the clinical duration and recovery index were recorded at different time points corresponding to the body temperature and blood pressure and heart rate.Result：With the process of operation， the patients body temperature rises gradually， the blood pressure rises， and the heart rate increases rapidly. Compared with the group C，group R of cisatracurium muscle twitch maximal inhibition decreased， the clinical effect to shorten the time，reduce the recovery index（P<0.05），but there was no significant difference in the onset time （P>0.05）.Conclusion：Cisatracurium used in the reduction of muscle relaxant effect in radiofrequency ablation of liver cancer patients.

【Key words】 Temperature； Neuromuscular block； Radiofrequency ablation operation

First-authors address：SU Huazan Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.014

隨著熱療技術的不斷發展，術中患者體溫變化的情況日益增多，其中肝癌射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）臨床應用尤為廣泛[1]，尤其是多發或者較大的腫瘤時，往往需要全身麻醉。研究表明，體溫的變化可影響生理功能及藥物的藥理學變化[2-3]。前期實驗研究表明，體溫升高時家兔順阿曲庫銨肌松效應降低[4]，但是臨床研究未見報道。肝癌RFA時患者局部溫度和全身溫度都有不同程度的升高[5-6]，順阿曲庫銨用于肝癌RFA時的藥理學特征可能產生較為復雜的變化，有必要探討射頻消融對靜脈輸注順阿曲庫銨肌松效應的影響。本研究擬評價順阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術患者的肌肉松弛效果，為臨床這類患者肌松藥的應用提供理論參考，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2014年

8月-2016年12月本院就診的肝癌手術患者40例，男女不限，納入標準：年齡≥18歲，體質量指數18～22 kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，肝腎功能、神經肌肉傳導功能未見明確異常；排除標準：酸堿平衡、水電解質紊亂，困難氣道或困難插管，異喹啉藥物過敏史。根據患者是否行肝癌射頻消融術分為兩組，每組各20例，對照組（非消融術組，C組）和消融術組（R組）。

1.2 麻醉方法 所有患者常規禁食禁飲，無術前用藥，入手術室后連接MP40監護儀（Philips公司，荷蘭）常規監測SpO2、BP和ECG，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測壓。靜脈輸注乳酸林格氏液8 mL/（kg·h），采用刺激前臂尺神經，四個成串刺激（電流50 mA，持續時間0.2 ms，頻率2 Hz，串間間隔時間15 s）方法監測拇內收肌的肌松程度以此來判斷肌松效應，采用TOF-Watch肌松監測儀（Orangon公司，荷蘭）。咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈給藥，面罩吸入高濃度七氟醚麻醉誘導，氧流量為8 L，開始七氟醚濃度為8%，逐漸降低，30 s降至6%，1 min后降至4%，待患者睫毛反射消失，靜脈注射瑞芬太尼2 μg/kg，1 min內完成，30 s后停止吸入麻醉，氣管插管，行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，術中根據PETCO2調整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧流量為1 L，麻醉維持：靶控輸注丙泊酚（批號：140811，廠家：費森尤斯卡比）和瑞芬太尼（批號：120707，廠家：湖北宜昌人福藥業股份有限公司），血漿靶濃度為4.0～4.5 μg/mL和4～6 ng/mL，維持BIS值45～60，R組射頻針開始加溫時（C組對應時間點）靜脈注射順苯阿曲庫銨（批號：20140411，廠家：Sinobiopharma公司，產地：美國）0.15 mg/kg（3倍ED95），維持患者術中生命體征平穩。剔除標

準：手術時間小于60 min及大于2 h、因手術需要追加肌松藥物、術中出現嚴重低血壓（SBP<80 mm Hg）。術后轉PACU，未給予肌松拮抗劑。

1.3 監測指標 記錄術中患者順苯阿曲庫銨起效時間（給藥畢至肌顫搐達到最大抑制程度的時間）、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間（T1恢復至25%的時間）、恢復指數（T1恢復從25%至75%的時間）。記錄手術開始即刻（T0）、5 min（T1）、

30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）患者體溫及對應的血壓、心率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，符合正態分布采用t檢驗，重復計量資料采用方差檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者的年齡、體重指數、丙泊酚、性別構成比、手術時間和瑞芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時點體溫、MVP及HR比較 隨著手術的進程，R組患者體溫逐步上升，MVP升高，HR增快，T2、T3、T4與T0時刻比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者肌松效應的比較 與C組相比，R組順阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小（P<0.05），但起效時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

RFA自1995年報道以來，在肝癌治療中得到了廣泛的應用，臨床應用主要集中在小肝癌的治療，其主要是在CT的引導下經皮將射頻針穿刺入瘤體后，針尖的數根微電極呈傘形張開，通過微電極發出射頻波，激發組織進行等離子振蕩，離子相撞擊產生高溫熱量，從而殺死腫瘤細胞[6-8]，術中可能導致局部或全身溫度的變化，導致肌松藥的藥代學變化。順苯阿曲庫銨為阿曲庫銨的同分異構體，在體內消除主要依賴于Hofmann降解，與其他肌松藥相比，其代謝對溫度的依賴性較大。探討順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術患者的肌松效應在臨床上具有重要指導意義。

順苯阿曲庫銨氣管插管劑量為2～3倍ED95，維持劑量為氣管插管劑量的1/4～1/3，起效時間為3～4 min，臨床作用時間為45～65 min[9]。本研究中順苯阿曲庫銨初次劑量0.15 mg/kg，C組患者起效時間為3 min左右，臨床作用時間為60 min左右，故本研究選擇的順苯阿曲庫銨劑量合適。吸入麻醉藥可影響肌松藥的肌松效用[10]，因此本研究采用全憑靜脈麻醉，避免吸入麻醉對本研究結果的影響。

體溫可影響非去極化肌松藥的肌松效應，研究表明，淺低溫（34 ℃）使阿曲庫銨T1恢復至基礎值5%的時間延長55%[11]。在26～42 ℃范圍內，阿曲庫銨的輸注速率與中心溫度呈正相關[12]，順苯阿曲庫銨的分子機構與阿曲庫銨相似，其在體內的代謝過程有相同之處。通過本研究結果可以看出，與C組比較，R組順苯阿曲庫銨肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復指數減小，提示順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術患者的肌松效應降低。本研究中，阿曲庫銨的起效時間比較差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究中肌松藥的給藥時間有關，在消融針開始加熱時注射肌松藥，此時患者的局部或全身溫度尚未有明顯改變。淺低溫（33 ℃）體外循環（CPB）過程中，在CPB前、CPB時及CPB后不同溫度下，使T1抑制15%時順式阿曲庫銨的平均輸注速率分別為1.1、0.75、0.98 μg/（kg·min）[1]，存在明顯差別；在中低溫（28 ℃）CPB過程中，靜脈注射0.4 mg/kg順式阿曲庫銨后的臨床作用時間為110 min。因此，在麻醉和手術過程中，對于高體溫患者可適當增加用藥量，以維持最佳的肌松效應；而對于易出現低體溫的患者，應適當減少肌松藥用量，以防止肌松藥的殘余肌松效應。endprint

溫度可影響患者肌松藥代謝，主要通過以下途徑影響肌松藥的肌松效應，患者體溫可影響肝、腎及骨骼肌的血流分布并且改變循環血流速度，進而影響肌松藥的藥代學和藥代學效應[13-15]。本研究中肝的局部溫度影響最大，溫度對其血流的影響更大，盡管由于技術原因，本研究未能監測肝臟局部溫度。其次，體溫可影響神經肌肉接頭神經遞質的釋放，改變突觸后膜對乙酰膽堿的敏感性，給予肌松藥時這種作用進一步強化，進而影響肌松藥的肌松效應[16-19]。本研究中，隨著手術進程，射頻消融組患者體溫逐步上升，MVP升高，HR增快，文獻[4，20]研究支持筆者結果。

綜上所述，順苯阿曲庫銨用于肝癌射頻消融術患者的肌松效應降低，對臨床上該類患者肌松藥物的使用具有一定的指導意義，由于本研究為初步研究，樣本量稍小，在臨床推廣應用還需要進一步多中心臨床研究。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：周亞杰）endprint