實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對早期2型糖尿病腎病低血糖的干預(yù)研究

毛睿睿　杜映紅

[摘要] 目的 以回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）為對照，評估實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對早期2型糖尿病腎病患者低血糖的干預(yù)作用。 方法 方便選取2015年10月—2016年8月在該院內(nèi)分泌科住院的HbA1c在8%～11%的100例早期2型糖尿病腎病（DN）患者隨機(jī)分為回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測組（回顧組）及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測組（實(shí)時(shí)組）各50例。觀察兩組一般臨床資料，比較兩組平均血糖（MBG）、低血糖發(fā)生率（嚴(yán)重、夜間、無癥狀性低血糖），低血糖持續(xù)時(shí)間（嚴(yán)重、夜間、無癥狀性低血糖）。 結(jié)果 ①回顧組和實(shí)時(shí)組平均血糖[（12.0±2.5）mmol/L vs （10.8±2.3）mmol/L]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②回顧組和實(shí)時(shí)組低血糖發(fā)生率（46% vs 40%）、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（12% vs 8%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；夜間低血糖發(fā)生率（40% vs 24%）、無癥狀性低血糖發(fā)生率（22% vs 12%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③回顧組和實(shí)時(shí)組每次低血糖持續(xù)時(shí)間[50（28～130）min vs 25（10～44）min]，夜間低血糖持續(xù)時(shí)間[65（25～130）min vs 25（15～40）min]，無癥狀性低血糖持續(xù)時(shí)間[40（25～70）min vs 20（15～35）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組嚴(yán)重低血糖持續(xù)時(shí)間[16（15～30）min vs 12（10～20）min]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)的回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)相比，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測干預(yù)早期2型糖尿病腎病患者低血糖的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，尤其在降低夜間及無癥狀性低血糖方面具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測；早期2型糖尿病腎病；低血糖

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0083-04

[Abstract] Objective To evaluate the intervention of real- time dynamic blood glucose monitoring in hypoglycemia of early type 2 diabetic nephropathy， Methods 100 cases of DN patients whose HbA1c was between 8%～11% hospitalized in our hospital from October 2015 to August 2016 were convenient selected and divided into two groups with 50 cases in each， including the dynamic blood glucose monitoring group （review group） and real-time dynamic blood glucose monitoring group（real-time group）， and the general clinical data were observed and the MBG， incidence rate of hypoglycemia（severe， night and asymptomatic hypoglycemia） duration of hypoglycemia（severe， night and asymptomatic hypoglycemia） were compared between the two groups. Results The difference in the average blood glucose between the review group and the real-time group was not statistically significant[（12.0±2.5） mmol/L vs （10.8±2.3）mmol/L]（P>0.05）， and the differences in the incidence rates of hypoglycemia and severe hypoglycemia between the review group and real-time group （46% vs 40%， 12% vs 8%）， were not statistically significant（P>0.05）， and the differences in the incidence rates of night hypoglycemia and asymptomatic hypoglycemia between the two groups were statistically significant（40% vs 24%， 22% vs 12%）（P<0.05）， and the duration of hypoglycemia each time， night hypoglycemia duration and asymptomatic hypoglycemia duration in the review group and in the real-time group were respectively [50（28～130）min vs 25（10～44）min， 65（25～130）min vs 25（15～40）min， 40（25～70）min vs 20（15～35）min]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the duration of hypoglycemia between the review group and the real-time group was not statistically significant， [16（15～30）min vs 12（10～20） min]（P>0.05）. Conclusion The incidence rate of hypoglycemia and duration of real-time dynamic blood glucose monitoring and intervention in patients with early type 2 diabetic nephropathy are better than those of the traditional review dynamic blood glucose monitoring system， especially in reducing the night and asymptomatic hypoglycemia.endprint

[Key words] Real-time dynamic blood glucose monitoring； Early type 2 diabetic nephropathy； Hypoglycemia

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，發(fā)生機(jī)制涉及多因素，進(jìn)展迅速，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。研究顯示強(qiáng)化血糖控制可顯著減少糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[1]，減少糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿和臨床糖尿病腎病。但是，過于嚴(yán)格的血糖控制將增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，使低血糖成為糖尿病腎病治療中常見的不良反應(yīng)，是干擾血糖達(dá)標(biāo)的重要障礙。因此，在早期糖尿病腎病的治療中，使患者血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，減少低血糖的發(fā)生，平穩(wěn)、精準(zhǔn)降糖成為重要課題。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（RT-CGMS）通過實(shí)時(shí)顯示血糖數(shù)值、變化趨勢及報(bào)警功能為臨床合理、精準(zhǔn)降糖提供依據(jù)[3]，但目前在早期2型糖尿病腎病中應(yīng)用較少。該研究對100例2015年10月—2016年8月在該院內(nèi)分泌科住院的HbA1c在8%～11%的早期2型糖尿病腎病患者，以傳統(tǒng)的回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）為對照，探討實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（RT-CGMS）對早期2型糖尿病腎病低血糖的干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院內(nèi)分泌科住院的HbA1c在8%～11%的早期2型糖尿病腎病患者100例，隨機(jī)分為回顧組50例（接受CGMS）和實(shí)時(shí)組50例（接受RT-CGMS）。兩組均接受胰島素泵治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。早期糖尿病腎病患者符合2007年美國糖尿病協(xié)會(huì)早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）在30～299 μg/mg。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病急性并發(fā)癥、泌尿系感染、原發(fā)性高血壓、非糖尿病腎臟疾病、結(jié)締組織疾病、甲狀腺疾病、肝損害、心功能不全、腦梗死、腦出血、腫瘤及其它引起微量蛋白尿的疾病，近期服用腎毒性藥物史、應(yīng)激狀態(tài)，年齡在18歲以下或75歲以上者；妊娠或哺乳期婦女。該研究符合該院制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

觀察納入研究的回顧組及實(shí)時(shí)組患者一般臨床特征和相關(guān)代謝指標(biāo)：年齡、病程、血肌酐（CRE）、ACR、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）。免疫比濁法測定尿微量白蛋白、尿肌酐；高壓液相色譜法測定HbA1c；生化儀測定CRE、FBG、2 hPG。回顧組患者年齡（62.7±13.5）歲，實(shí)時(shí)組（61.0±12.3）歲；回顧組病程（6.5±2.1）年，實(shí)時(shí)組（6.3±1.9）年；回顧組CRE（90±14）μmol/L，實(shí)時(shí)組（93±18）μmol/L；回顧組ACR（77±12）mg/g，實(shí)時(shí)組（74±16）mg/g；回顧組HbA1c（7.9±1.8）%，實(shí)時(shí)組（8.3±2.1）%；回顧組FBG（8.4±0.76）mmol/L，實(shí)時(shí)組（8.9±0.59）mmol/L；回顧組2 hPG（15.3±5.0）mmol/L，實(shí)時(shí)組（14.5±4.7）mmol/L。回顧組與實(shí)時(shí)組在年齡、病程、CRE、ACR、HbA1c、FBG、2 hPG上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

回顧組患者接受CGMS、實(shí)時(shí)組患者接受RT-CGMS進(jìn)行連續(xù)72 h的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。兩者皆為美國美敦力公司產(chǎn)品。開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的報(bào)警功能，低血糖報(bào)警設(shè)定為3.9 mmol/L，高血糖報(bào)警設(shè)定為20 mmol/L。出現(xiàn)高低血糖報(bào)警時(shí)立即指血自我血糖監(jiān)測確認(rèn)，分析原因，采取措施。實(shí)時(shí)組3次/d，根據(jù)實(shí)時(shí)血糖曲線及變化趨勢調(diào)整降糖策略，回顧組3次/d，根據(jù)指尖血糖（SMBG）調(diào)整。

兩種動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的準(zhǔn)確性評估，應(yīng)用相關(guān)分析、Clarke誤差分析表格分別評估[4]。

低血糖評估，通過患者臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)來確定低血糖的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間。低血糖為接受降糖治療的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L[5]。嚴(yán)重低血糖為血糖≤2.8 mmol/L，需要他人幫助，伴意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失[5]。夜間低血糖為晚上22：00-次日6：00發(fā)生的低血糖。無癥狀性低血糖為血糖≤3.9 mmol/L，但患者未發(fā)生交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀[5]。MBG：患者24 h CGMS監(jiān)測的平均血糖水平[6]。比較兩組MBG，低血糖發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重、夜間、無癥狀性低血糖發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CGMS準(zhǔn)確性評估

相關(guān)分析、Clarke誤差分析表格提示兩組動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有良好的準(zhǔn)確性。

2.1.1 相關(guān)分析 回顧組CGM與SMBG值相關(guān)系數(shù)r=0.903（P=0.000）；實(shí)時(shí)組r=0.924（P=0.000）。

2.1.2 Clarke誤差分析表格（A+B區(qū)） 回顧組99.16%；實(shí)時(shí)組99.37%。

2.2 低血糖評估

2.2.1 MBG 在觀察時(shí)間內(nèi)基線血糖水平無差異的兩組患者，回顧組平均血糖水平為（12.0±2.5）mmol/L，實(shí)時(shí)組為（10.8±2.3）mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.82，P>0.05）

2.2.2 兩組低血糖發(fā)生率比較 回顧組低血糖及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率分別為46%、12%，實(shí)時(shí)組為40%、8%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。回顧組夜間及無癥狀性低血糖發(fā)生率分別為40%、22%；實(shí)時(shí)組為24%、12%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。endprint

2.2.3 兩組低血糖持續(xù)時(shí)間比較 回顧組每次低血糖持續(xù)時(shí)間50（28～130）min，實(shí)時(shí)組25（10～44）min，低血糖持續(xù)時(shí)間減少50%；夜間低血糖持續(xù)時(shí)間回顧組65（25～130）min，實(shí)時(shí)組25（15～40）min，減少61.5%；無癥狀性低血糖持續(xù)時(shí)間回顧組40（25～70）min，實(shí)時(shí)組20（15～35）min，減少50%。均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。回顧組嚴(yán)重低血糖持續(xù)時(shí)間16（15～30）min，實(shí)時(shí)組12（10～20）min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病發(fā)展到糖尿病腎病階段，由于胰島素在腎臟的分解代謝減慢，血糖特點(diǎn)往往表現(xiàn)為餐后血糖較空腹血糖升高顯著。血糖波動(dòng)大，低血糖發(fā)生率增加是早期糖尿病腎病特點(diǎn)之一[7]。低血糖尤其是無癥狀性低血糖，不同程度地抵消了良好血糖控制帶來的降糖獲益。因此，提高低血糖的檢出率并進(jìn)行干預(yù)是早期糖尿病腎病血糖控制的重要課題。

該研究以傳統(tǒng)的回顧式CGMS為對照，觀察RT-CGMS對早期2型糖尿病腎病低血糖干預(yù)作用。研究顯示在年齡、糖尿病病程、CRE、ACR、HbA1c、FBG、2 hPG具可比性情況下，在基線HbA1c都極為接近的兩組患者，實(shí)時(shí)組平均血糖水平較對照組低。通常更嚴(yán)格的血糖控制將增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于一些不易察覺的如夜間和無癥狀性低血糖，其發(fā)作隱匿，患者難以主動(dòng)采取措施進(jìn)行干預(yù)，危害嚴(yán)重，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用，降低生活質(zhì)量。國內(nèi)陶曉明等[6]對老年2型糖尿病患者低血糖進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)RT-CGMS組夜間低血糖發(fā)生次數(shù)0（0～0）次/人/晚低于CGMS組0（0～0.5）次/人/晚，RT-CGMS組低血糖持續(xù)時(shí)間20（15～35）min低于CGMS組40（20～80）min，提示實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測在控制老年2型糖尿病低血糖方面具有優(yōu)勢。該研究顯示在早期2型糖尿病腎病患者中實(shí)時(shí)組夜間低血糖發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間明顯低于回顧組，這與之相一致。此外實(shí)時(shí)組無癥狀性低血糖發(fā)生率明顯低于回顧組（12%vs 22%），夜間及無癥狀性低血糖持續(xù)時(shí)間也明顯低于回顧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在低血糖發(fā)生率、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與發(fā)生嚴(yán)重低血糖時(shí)患者一般都有癥狀而及時(shí)采取糾正措施有關(guān)。

CGMS是通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，臨床上分回顧式CGMS和RT-CGMS兩種。RT-CGMS是近年來逐步應(yīng)用于臨床的新型血糖監(jiān)測技術(shù)[8]，它提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，與傳統(tǒng)CGMS相比，實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)的趨勢、幅度、頻率、時(shí)間，特別是發(fā)現(xiàn)不易被監(jiān)測的低血糖，反映即時(shí)血糖信息的同時(shí)提供血糖報(bào)警、預(yù)警功能，更全面地顯示血糖波動(dòng)特征，利于即時(shí)血糖調(diào)節(jié)[9]。

該研究結(jié)果符合近年提出的RT-CGMS成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測的有效補(bǔ)充這一觀點(diǎn)。RT-CGMS應(yīng)用在2型糖尿病腎病的早期階段，根據(jù)血糖波動(dòng)曲線和變化趨勢為臨床提供血糖信息，更合理地指導(dǎo)降糖方案，其特有的低血糖報(bào)警及預(yù)警功能有助于在快速有效降糖的同時(shí)檢出無感知性低血糖，減少夜間和無癥狀性低血糖的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全平穩(wěn)降糖，為臨床調(diào)整治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)，有助于早期2型糖尿病腎病患者的血糖管理，防止或延緩疾病進(jìn)展。

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（收稿日期：2017-09-02）endprint