肝臟活檢術研究進展

顧明明　楊成旺

[摘要] 肝臟活檢術是對肝臟疾病性質的判斷以及病變程度評估的金標準，這使得該項技術在臨床實踐過程中經常被應用，適應證范圍和技術手段連同生化以及動態成像已經發展到可以評估彌漫性和局灶性肝病的肝臟功能及預后，然而，非侵入性技術的發展正在逐漸改變著臨床醫生使用肝臟活檢術的方式。

[關鍵詞] 肝臟；活檢；超聲內鏡

[中圖分類號] R604 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0196-03

[Abstract] The liver biopsy is a golden standard of determining the liver diseases nature and evaluating the lesion degree， thus making it often applied in the clinical practice， and the range of indications and technological means and biochemical and dynamic imaging now can evaluate the diffusive and liver function and prognosis of focal liver disease， however， the development of non-invasive technology is changing the liver biopsy method used by the clinical doctors.

[Key words] Liver； Biopsy； Endoscopic ultrasonography

目前，肝穿刺活檢已經成為簡便、安全、有效的肝病診斷手段，其病理結果目前已經成為確診的“金標準”[1]。英國胃腸病學會和美國肝病研究協會已經發布了相關指南[2-3]，影像技術的進步使得肝活檢術及其指征也在不斷地變化。該文綜述了當前的臨床實踐經驗、實踐過程中存在爭議的問題以及非侵入性技術的發展變化。

1 進行肝臟活檢的適應證

1.1 彌漫性肝疾病

在病毒性肝炎中，肝活檢在診斷和分期中具有重要意義。以丙型肝炎病毒患者為例，歐洲肝臟研究協會指南指出：對于不確定性或有可能是其他病因的，肝活檢很必要，乙型肝炎病毒患者進行活檢的作用不明確[4]。肝移植患者，組織學可以確定肝移植術后與排斥反應、病毒性疾病、再灌注損傷、藥物性肝損傷及膽管損傷的關系[2-3]，其中免疫排斥反應是肝移植后處理起來非常困難的并發癥之一[5]。有研究認為肝組織活檢可以作為肝移植術后的常規檢查項目[6]，由于費用等原因患者難以接受[7]。

1.2 肝臟局灶性病變

目前的研究主要集中在肝細胞癌上，尤其合并了肝硬化，有爭議的是病灶大小<2 cm的。非肝硬化患者，特別是肝纖維板層型肝細胞癌常常需要組織學進行診斷。結直腸癌肝轉移的肝腫瘤，同步發生的腫瘤表明侵襲性更高，適合進行肝臟的靶向治療[8]，在這種情況下進行肝臟活檢非常重要。

2 進行肝臟活檢術的主要方法

2.1 經皮膚肝活檢

目前最常用的方法是超聲引導下經皮肝穿刺活檢[9]，無創、安全、便捷以及經濟優勢使得其在臨床工作中被廣泛應用[10]。插入活檢是經皮技術的改進[5]，特別是常規穿刺活檢有禁忌證的時候。雖然此方法相對安全，但約6%的患者還是會出現不同程度的并發癥，約有0.04%～0.11%的患者會導致生命危險[11]。

2.2 經靜脈肝活檢

該方法的主要優點是出血概率低[12]，有凝血障礙和/或有腹水的時可運用此法。能夠診斷肝硬化、病毒性肝炎或急性肝衰竭，確定是否為爆發性肝炎，并決定是否需要緊急行肝移植術[13]。肝移植術后發生凝血功能障礙比較常見，Kuo等[14]認為經頸靜脈途徑肝活檢非常必要。還包括其他無凝血功能障礙或腹腔積液的患者等[15]。該方法引起患者死亡的主要因素是腹腔積血和心律失常[16]。

2.3 腹腔鏡下肝活檢

腹腔鏡途徑可以對肝臟表面和大體形態進行宏觀評估，楔形活檢能提供更大的組織學標本，穿刺活檢能更準確地診斷肝實質的彌漫性病變。腹腔鏡肝活檢的好處是有腹水或凝血功能障礙的患者也可進行，當出現并發癥時可立即處理，特別是經靜脈途徑實施有困難時。更微創的腹腔鏡技術已經出現，有望越來越多的應用在臨床工作中[17]。

3 影像輔助或引導下肝活檢

近年來，對是否需要影像支持下存在一些爭議。Flemming等[18]描述了一個100例患有慢性丙型肝炎病毒的患者進行肝穿刺活檢，盲穿和采用超聲引導下穿刺各半，超聲組獲取了更高質量的標本，但這對病情的分期或預后沒有影響。然而，通過術者之間和病例之間對比發現，超聲引導下進行穿刺活檢可以降低并發癥風險并且不影響診斷率[19]。鑒于成本以及使用超聲引導穿刺時并發癥的發生率，影像學引導進行穿刺活檢是符合成本效益的。

4 肝活檢相關的并發癥及其預防和處理

出血是常見的并發癥之一，文獻報到出血發生率在0.13%～5.3%之間[20]。經靜脈途徑的高風險就是出血，與經皮途徑相比，他們的并發癥的概率相似（1.3%～20%）[2]。當前美國協會肝病指南建議在那些出血風險高的病例上使用經靜脈途徑[3]。當前研究數據的缺乏以及是否需要外科手術干預應該是進一步研究的方向。

5 無創性肝臟評估方法的發展

無創技術是未來評估肝臟的趨勢[21]。超聲彈性成像技術評估肝臟硬度是評價肝纖維化的一個替代指標[22]，該技術已經成功應用于甲狀腺[23]、淋巴結[24]。實時彈性成像可用于有腹水及肥胖的患者，而且不受氣體干擾[25]，對于慢性乙型肝炎患者，還可以排除肝硬化和肝纖維化[26]。瞬時彈性成像技術在診斷肝纖維化以及評估其程度更精準[27]。瞬時彈性成像在病毒性肝炎導致的肝纖維化的診斷準確性高于肝活檢[28]。彈性成像在局灶性病變上的診斷價值有限，特別是當一個正常的肝臟發生轉移性疾病時，在這種情況下肝活檢仍然起著很關鍵的作用。歐洲肝臟研究協會指出：瞬時彈性成像技術的診斷精準性在肝硬化患者比肝纖維化時更高[4]。目前認為它是評估病毒性肝炎肝硬化最準確的非侵入性方法，為了確定肝組織發生纖維化的組織程度，它可能不適合作為唯一一個評估肝纖維化的方法，但是這可以給肝臟活檢提供參考。對于局灶性肝細胞癌患者，超聲聯合生化標記物的情況下診斷率更高[29]。超聲彈性成像的局限性在于對肝臟腫塊的鈣化部位、液化以及肝纖維化成分不均部位穿刺活檢時可發生假陰性結果[17]。另外，對于肝組織硬度能否完全代表肝纖維化以及不同病因引起的肝纖維化的肝硬度差異目前仍未明確，這可能是進一步要研究的方向。endprint

6 新型肝活檢技術的臨床實踐

超聲內鏡是一種能夠識別肝段，并且經胃進行穿刺活檢，可以避開主要的血管和組織結構，主要用于局灶性病變，并發癥可以實現最小化[30]。導航設備亦是目前的研究熱點，可在三維立體空間進行操作，減少時間，提高成功率，降低并發癥[31]。肝臟小病灶的穿刺活檢一直是極大的挑戰，分子影像學的發展可能會極大的提升肝臟小病灶的穿刺活檢成功率[33]。

7 結語

盡管在肝臟疾病的評估方面，肝臟活檢仍是肝臟疾病診斷、分期和治療的主要方法，但是它的角色也在不斷變化。現在非侵入性技術不斷進步，進行肝臟活檢標準越來越嚴格。相關指南的發布，已經完善了肝臟活檢標準，肝臟活檢將繼續成為臨床醫生必不可少的工具。

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（收稿日期：2017-09-07）endprint