集束化管理策略對顱腦損傷氣管切開患者氣道管理質量的影響

2018-02-06 11:06:19王素娟

中外醫療 2017年34期

王素娟

[摘要] 目的探討集束化管理策略對顱腦損傷氣管切開患者氣道管理質量的影響。方法方便選取2013年1月—2016年12月該院120例顱腦損傷氣管切開患者為研究對象，依據氣道管理方法不同分為實驗組（集束化管理，60例）和對照組（常規管理，60例）。對比觀察兩組氣道濕化效果，統計感染等并發癥發生率。結果實驗組氣道濕化滿意度93.33%、肺部感染15.0%、痰痂1.67%、誤吸1.67%，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論集束化管理可保證氣管切氣道濕化效果，減少肺部感染發生，提高氣道管理質量，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 顱腦損傷；氣管切開；集束化管理策略；氣道管理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0146-03

[Abstract] Objective To study the effect of cluster management strategies on the airway management quality of patients with craniocerebral injury tracheotomy. Methods 120 cases of patients with craniocerebral injury tracheotomy in our hospital from January 2013 to December 2016 were convenient selected as the research objects and divided into two groups with 60 cases in each according to different methods， the experimental group and the control group respectively used the cluster management and routine management， and the airway humidifying effect of the two groups was compared and observed and the incidence rate of complications was counted. Results The airway humidifying satisfactory degree and incidence rates of pulmonary infection， sputum and aspiration in the experimental group were respectively 93.33%， 15.0%， 1.67% and 1.67%， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cluster management can ensure the airway humidifying effect， reduce the occurrence of pulmonary infection and improve the airway management quality， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Craniocerebral injury； Tracheotomy； Cluster management strategies； Airway management

顱腦損傷患者多伴意識障礙，呼吸道分泌物無法正常排出，可導致氣道阻塞，引起低血氧癥，加重腦組織損傷[1]。氣管切開是治療顱腦損傷的常用手術，可有效解除分泌物潴留所致呼吸道梗阻，但氣管切開破壞了呼吸道的正常防御功能，易導致黏膜干燥，引起感染、氣道堵塞等并發癥[2]。對此，維持氣道良好濕化、預防相關性感染成為氣管切開術后呼吸道管理的關鍵和重點。該院近年予以顱腦損傷氣管切開患者集束化管理取得良好護理效果，文章現以2013年1月—2016年12月該院120例患者為例進行分析和探，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的120例顱腦損傷氣管切開患者為研究對象，按入院時間段，將2013年1月—2014年11月收治的60例為對照組，2014年12月—2016年12月收治的60例為對照組，實驗組（60例）：男37例，女23例；年齡（42.7±6.1）歲；氣管切開時間（13.2±4.4）d。對照組（60例）：男35例，女25例；年齡（43.0±5.8）歲；氣管切開時間（13.5±4.0）d。兩組在年齡、性別、GCS 評分、APACHEⅡ評分、病種、人工氣道建立方式及維持時間等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：①影像學診斷明確外傷性顱腦損傷；②氣管切開手術適應證；③年齡≥18歲；④入院時格拉斯哥昏迷指數（GCS評分）>3分；⑤簽署知情同意書。排除標準：①嚴重多發傷或合并肺部損傷；②氣管切開術禁忌證；③既往肺部感染或慢性肺部疾病史；④入院48h內痰培養陽性。

1.3 方法

對照組實施神經外科氣管切開傳統護理常規，包括吸痰、氣道濕化、口腔清潔護理等措施。實驗組采取集束化護理策略，成立氣道管理質量控制小組，護士長擔任小組組長。召開小組會議，討論制定氣道管理安全目標及感染風險控制目標。委派專人收集顱腦損傷氣管切開患者氣道管理相關文獻依據由小組全員研討，總結并提煉出一系列有循證基礎的護理措施。措施內容：（1）規范呼吸道管理。①加強呼吸道觀察，根據患者痰液量、粘稠度等實際情況決定吸痰頻率，即做到按需吸痰。吸痰操作要求專業性和規范化，吸痰管無負壓插入，長度深于氣管切開套管1 cm為宜，手法為緩慢捻轉進退，忌上下抽動造成粘膜損傷[3]。②未行機械通氣者以文丘里系統持續溫化濕化氧療，氧流量及濕化溫度根據患者痰液粘稠度情況適時調節，避免濕化不足或濕化過度。③保持氣管切開管口周圍皮膚及床單元干燥潔凈，定期更換敷料，如有污染則即刻更換。④持續負壓吸引或每隔2 h及體位調整時以聲門下吸引導管清理囊上滯留物，每4 h確認1次氣囊壓力恒定維持在25～30 cmH2O[4]，并于鼻飼前確認氣道關閉。⑤清醒患者鼓勵咳嗽，昏迷患者每2 h進行1次翻身拍背，視病情需要使用G5震動排痰機，情況允許時將患者扶至坐位行胸部震顫、叩擊。（2）加強營養支持管理。該組采用鼻腸管途徑，以持續滴注方式予以患者腸內營養支持。鼻飼前，徹底清除患者口腔、氣道分泌物，予以翻身、拍背等一般處理；鼻飼時，每4 h評估1次患者胃內營養液容量并據此適時調整給養速度，如潴留量過大、腸鳴音消失，則暫停營養支持，半臥位30 min[5]。同時，積極干預菌群失調等影響胃腸道營養吸收的因素，以提高營養支持效果，促進患者生理機能恢復，維持免疫力，降低感染風險。（3）加強口腔護理，4次/d以上予以患者口腔清潔[6]，護理溶液的選擇0.25%洗必泰溶液，使用洗必泰溶液擦洗、沖洗或含漱均能有效的降低細菌密度，達到抑菌效果的同時有沖洗的作用[7]。（4）遵照相關管理制度定期對病房進行嚴格消毒，護理人員護理前也需進行規范手消毒并加強器械消毒管理。同時，實行隔離制，對感染特別是多重耐藥菌感染患者行分離管理。同時，限制患者家屬的探視時間及人數，規范家屬探視期間的行為和活動，以全面防止細菌帶入及交叉感染。endprint

1.4 觀察指標與評價標準

對比觀察兩組氣道濕化效果，統計肺部感染等并發癥發生率，予以肺部感染患者痰液細菌培養，統計多重耐藥菌檢出率。⑴肺部感染：依據國家衛生部頒發的醫院感染診斷標準[8]判斷，入住神經外科48 h后出現以下任意3項即可確診：①咳嗽、膿痰等呼吸道癥狀。②體溫≥38.5 ℃，伴有外周WBC≥1.0×109/L。③雙肺聽診有干濕啰音和或有肺實變體征。④X線胸片呈炎性改變。⑤痰培養獲得致病菌。⑵氣道濕化效果評價參照文獻擬定[8]。濕化不足：痰液粘稠，不易吸引，患者可見吸氣性呼吸困難、痰痂、血氧飽和度（SpO2）下降、干鳴音等癥。濕化適度：痰液稀薄，吸出順利，患者呼吸通暢，無痰痂形成、干鳴音、痰鳴音等癥。濕化過度：痰液水樣，吸出頻繁，患者可見呼吸急促、刺激性嗆咳、濕鳴音等癥。以濕化適度為滿意，統計濕化滿意率。

1.5 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料±標準差用（x±s）表示，結果t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，結果χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管切開氣道濕化效果比較

實驗組氣道濕化滿意度（93.33%）明顯高于對照組（75.0%），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組氣管切開并發癥比較

實驗組肺部感染、痰痂、誤吸發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組肺部感染發生率、多重耐藥菌檢出數比較

實驗組肺部感染、多重耐藥菌檢出數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

氣管切開是臨床治療顱腦損傷的重要措施，對降低腦組織損害具有積極作用。但手術破壞了氣道原有的加溫、濕化及防御作用，會大大增加呼吸道感染幾率，甚至誘發死亡風險[9]。常規氣道管理采取的護理措施雖對保證氣道濕化效果、降低感染率具有積極作用，但由于管理缺乏系統性，護理執行存在不連續，不細致等問題，故整體效果欠理想[10]。

集束化管理是基于循證醫學開展的一系列治療及護理措施，最早由美國健康研究所提出，其應用是將循證理念引入床邊管理，可以為疾病防治創造最佳實踐指南，從而為患者提供盡可能優化的護理服務[11]。該研究予以實驗組集束化管理，結果顯示實驗組氣道濕化滿意度93.33%，感染發生率15.0%，效果優于常規氣道管理，與張玲報道的集束化管理下氣道濕化優良率（92.0%）和感染率（18.0%）相近[12]，表明集束化管理可有效保證氣管切開患者的氣道濕化效果，減少肺部感染發生。同常規護理相比，集束化應用優勢包括以下幾點：①集束化管理的每一項管理內容均是經臨床證實可以改善患者結局的，這能保證實際管理工作更具針對性和效果性，可避免不必要的護理措施浪費護理資源，從而提高護理管理的工作效率，保證管理質量[13]。②集束化管理對人工氣道采用持續溫化濕化氧療，對濕化效果的觀察頻率增加，護理也更為細致和全面，能較好的保證氣道始終處于適度的濕化狀態，從而避免痰痂形成或刺激性嗆咳引起感染問題。③集束化管理能增強護理人員的感染預防意識，提高手衛生、消毒隔離等安全防護操作的規范性，對控制耐藥菌擴散、預防耐藥菌感染具有積極作用[14]。④集束化管理強調有章可循，能夠有效提高護理人員的安全責任意識，有利于規范護理人員人工氣道管理的操作行為，從而減少不規范操作，提高護理安全性。

綜上所述，集束化管理可有效保證氣管切開患者的氣道濕化效果，減少肺部感染發生，提高氣道管理質量，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

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